Целиакия рекомендации

Целиакия рекомендации

СМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Год утверждения 2016

Профессиональные ассоциации:

Союз педиатров России

Оглавление

1. Краткая информация

1.1 Определение

Целиакия (глютеновая энтеропатия) — хроническая генетически детерминированная аутоиммунная непереносимость белков злаков с развитием атрофической энтеропатии и синдрома мальабсорбции.

По ESPGHAN-2012 целиакия — иммуноопосредованное системное заболевание в ответ на употребление генетически предрасположенными индивидуумами глютена или проламинов, с широкой комбинацией клинических проявлений, специфических антител, антител к деамидированым пептидам глиадина (DGP), наличием HLA-DQ2 или HLA-DQ8 гаплотипов и энтеропатии.

1.2 Этиология и патогенез

Основной этиологический фактор — белковый компонент клейковины некоторых злаков.

Токсичны для больных растворимые в этаноле белки эндосперма зерна — «глютен»:

  • пшеницы (глиадины)
  • ржи (секалины)
  • ячменя (хордеины)

Пептид гладина устойчив к воздействию всех желудочных, панкреатических и интестинальных протеиназ.

Среди ближайших родственников больных частота целиакии 20%, 86% конкордантность монозиготных близнецов.

Целиакия — мультифакториальное заболевание с определенным значением средовых факторов, роль которых требует изучения.

1.3 Эпидемиология

Частота целиакии в Европе и Северной Америке 1% (1:100), соотношение диагностированных и не выявленных случаев 1 : 5-13.

Преобладают малосимптомные и скрытые формы.

Поздняя диагностика значительно увеличивает риск осложнений:

  • бесплодия
  • остеопороза
  • неврологических нарушений
  • ЗНО

В отсутствии эпидемиологических исследований в России частота заболевания:

  • 1 : 85 (Рязань);
  • 1,2 : 1000 (Томск);
  • вероятная частота 1 : 100-250.

1.4 Кодирование по МКБ-10

1.5 Классификация

  • типичная — с симптомами мальабсорбции: хроническая диарея, истощение, нарушение всасывания минеральных веществ и витаминов;
  • атипичная — без проявлений или слабые гастроинтестинальные симптомы и превалирование внекишечных проявлений: остеопороз, анемия, бесплодие, неврологические симптомы и др.

При любой форме морфологически определяется атрофическая энтеропатия и в крови повышены специфические антитела.

Атипичная форма встречается чаще.

По клинической картине выделяют:

  • симптомную;
  • бессимптомную (скрытую).

Диагноз скрытой целиакии устанавливается при скрининговом обследовании или при обследовании родственников.

Дискутируется вопрос выделения потенциальной целиакии при повышении специфических антител и генетических маркеров и нормальной структуре слизистой оболочки тонкой кишки (СОТК).

Не характерна для детей рефрактерная целиакия — отсутствие клинического, серологического и морфологического ответа на безглютеновую диету.

  • латентный – несколько дней или много лет от момента введения глютена до начала клинических проявлений;
  • клиническая манифестация (активный);
  • ремиссия: неполная спустя 3 – 6 месяцев строгой безглютеновой диеты, полная — через 1 – 1,5 года от начала диеты;
  • декоменсация.

1.6. Примеры формулировки диагнозов

  • Целиакия, симптомная (типичная) форма, период манифестации; белково-энергетическая недостаточность питания (кахексия); синдром экссудативной энтеропатии;
  • Целиакия, симптомная, период манифестации, железодефицитная анемия;
  • Целиакия, симптомная, остеопения;
  • Инсулин-зависимый сахарный диабет. Целиакия;
  • Аутоиммунный тиреоидит. Целиакия.

1.7 Клиническая картина

Наиболее яркие симптомы у малышей, в клинической картине доминируют гастроинтестинальные проявления:

  • боли в животе
  • диарея, обильный зловонный стул
  • стеаторея
  • метеоризм, увеличение живота
  • рвота
  • стойкие запоры
  • нарушение аппетита
  • задержка физического развития
  • потеря в весе
  • мышечная гипотония
  • апатия, негативизм

У подростков и взрослых часто доминируют внекишечные проявления:

  • хроническая усталость
  • слабость, утомляемость
  • раздражительность
  • рецидивирующие боли в животе
  • вздутие живота
  • тошнота
  • запоры
  • повышение печеночных трансаминаз
  • герпетиформный дерматит
  • алопеция
  • витилиго
  • атопический дерматит
  • афтозный стоматит, хейлиты
  • боли в костях
  • остеопороз, остеомаляция, повторные переломы
  • артриты, боли в суставах
  • множественный кариес, дефект зубной эмали
  • низкий рост
  • рефрактерная к терапии железодефицитная или В12 дефицитная анемия
  • кровотечения
  • головные боли
  • нарушения сна
  • депрессия
  • полинейропатия
  • атаксия
  • задержка полового развития
  • женское и мужское бесплодие
  • привычное невынашивание беременности, спонтанные аборты, мертворождения

Частая ассоциация целиакии:

  • Сахарный диабет I типа
  • Аутоиммунные заболевания щитовидной железы
  • Болезнь Аддисона
  • Нарушения репродуктивной функции
  • Мозжечковая атаксия
  • Нейропатия
  • Эпилепсия
  • Идиопатическая дилатационная кардиомиопатия
  • Аутоиммунный миокардит
  • Первичный билиарный цирроз
  • Аутоиммунный гепатит
  • Аутоиммунный холангит
  • Синдром Шегрена
  • Синдром Дауна
  • Синдром Шерешевского-Тернера
  • Синдром Вильямса
  • Ревматоидный артрит
  • Болезнь Крона
  • Язвенный колит
  • Селективный дефицит IgA

2. Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез

В типичном случае манифестирует через 1.5 – 2 месяца после начала употребления глютенсодержащих продуктов.

Иногда манифестация происходит после инфекционных заболеваний.

Клинические симптомы появляются постепенно, начиная с обильного пенистого, жирного, зловонного стула, нарушения аппетита, беспричинной рвоты, потери массы тела.

Появляется раздражительность, негативизм, апатия, нарушение сна.

Ребёнок жалуется на непостоянные «тупые» боли в животе, преимущественно в околопупочной области.

2.2 Физикальное обследование

  • эмоциональный тонус,
  • аппетит,
  • наличие тошноты/рвоты,
  • абдоминальная боль,
  • характер стула,
  • показатели нутритивного статуса,
  • тургор,
  • отеки,
  • псевдо-атрофии проксимальных групп мышц,
  • увеличение, вздутие живота,
  • симптомы рахита,
  • гиповитаминоз.

2.3 Лабораторная диагностика

Определение антител к тканевой трансглутаминазе (anti-tTG):

  • диагностически значимы антитела класса IgА;
  • при низком уровне IgА определяют специфические антитела класса IgG;
  • экспресс-диагностика POC tests;
  • ИФА ELISA чувствительность 98%, специфичность ниже.

Определение антител к эндомизию (EMA) методом непрямой иммунофлуоресценции:

  • высокая чувствительность и специфичность;
  • требуется специальное оборудование;
  • оценка результатов субъективна и зависит от квалификации специалистов.

Определение антиглиадиновых антител (AGA) не рекомендуется из-за недостаточной специфичности и низкой прогностической ценности.

Определение антител к деамидированным пептидам глиадина (aDPG):

  • по чувствительности и специфичности не превосходят anti-tTG и EMA;
  • у детей до 2 лет необходимо сочетать с определением антител к тканевой трансглутаминазе.

Скрининговые серологические исследования больных аутоиммунными и эндокринологическими заболеваниями.

Серологическая диагностика проводится до назначения лечебной диеты на фоне употребления обычного количества глютенсодержащих продуктов.

Читайте также:  Какой тест покажет за неделю до месячных

Рекомендовано генетическое исследование аллелей HLA-DQ2/DQ8, отрицательный результат исключает целиакию, может проводится на фоне безглютеновой диеты.

2.4 Инструментальная диагностика

ЭГДС:

  • уплощение или исчезновение циркулярных складок слизистой 12-перстной кишки;
  • поперечная исчерченность складок;
  • ячеистый рисунок или микронодулярная структура слизистой.

Макроскопическая картина слизистой может оставаться нормальной, конфокальная эндоскопия повышает вероятность выявления заболевания.

Проведение морфологической диагностики при положительном результате серологического исследования:

  • биопсия минимально в 4 зонах луковицы и нисходящего отдела 12-перстной кишки;
  • на фоне употребления обычного количества глютенсодержащих продуктов.

Характерный комплекс морфологических изменений слизистой тонкой кишки:

  • увеличение количества межэпителиальных лимфоцитов (МЭЛ);
  • различная степень атрофии ворсинок;
  • гиперплазия крипт.

Алгоритм диагностики целиакии у детей по ESPGHAN-2012:

  • гастроскопия и биопсия не проводятся при характерных симптомах, anti-tTG более 10 норм, положительных EMA и наличии гаплотипов HLA DQ2 и/или DQ8;
  • биопсия обязательная у бессимптомных пациентов из групп риска.

2.5 Иная диагностика

Провокационный тест нагрузкой ребёнка глютеном при начале безглютеновой диеты:

  • в отсутствии серологического и морфологического подтверждения;
  • в сомнительных случаях.

Перед проведением нагрузки целесообразно генетическое исследование – отрицательные результаты теста исключают целиакию.

Нагрузка глютеном – ежедневное подсыпание в пищу 10 грамм глютенового порошка (250 г манной каши или вермишели) при исключении пшеничного хлеба (печенье, выпечка).

Выполнение провокационного теста требует выполнения двух ЭГДС с биопсией:

  • первая – на фоне безглютеновой диеты;
  • вторая – при появлении клинических симптомов на фоне употребления глютенсодержащих продуктов или через 6 месяцев при отсутствии признаков рецидива;
  • если биопсия после 6 месяцев употребления глютена не выявляет изменений, морфологическое исследование повторяется спустя 2 года от начала диеты;
  • при отсутствии изменений слизистой через 2 года проводится динамическое наблюдение, при появлении симптомов или повышении уровня антител — ЭГДС.

2.6 Дифференциальная диагностика

1. Заболевания, проявляющиеся синдромом мальабсорбции:

  • муковисцидоз
  • синдром Швахмана-Даймонда
  • недостаточность панкреатической липазы
  • аутоиммунная энтеропатия
  • врожденная лимфангиоэктазия кишечника (синдром Вальдмана)
  • а-бета-липопротеинемия
  • недостаточность трипсин-энтерокиназы.

2. Задержка роста и развития ребенка:

  • гипофизарный нанизм
  • синдромальные формы низкорослости

3. Гастроинтестинальная форма пищевой аллергии к пшенице.


3. Лечение

3.1 Консервативное лечение

Единственный метод лечения и профилактики осложнений — строгая пожизненная безглютеновая диета.

Строгая безглютеновая диета показана симптомным и бессимптомным пациентам.

Включение очищенного овса в диету проводят под строгим контролем.

Наблюдение и лечение больных целиакией диетологом с практическим опытом.

Отказ от продуктов с «явным» глютеном:

  • хлеб
  • хлебобулочные изделия
  • кондитерские изделия
  • макаронные изделия
  • пшеничная/манная, ячневая/перловая крупы
  • булгур
  • кус-кус
  • полба
  • спельта
  • тритикале
  • камут

Отказ от продуктов со «скрытым» глютеном:

  • пищевые добавки, внесённые в процессе производства продукта
  • клей на почтовых марках и конвертах
  • некоторые сорта косметики
  • некоторая губная помада
  • некоторые виды зубной пасты
  • покрытые оболочкой таблетки

Принципы составления рациона питания больного:

  • углеводы – из переносимых круп, картофеля, бобовых, овощей, фруктов, ягод;
  • белки – из мяса, яиц, рыбы, молочных продуктов;
  • жиры – из растительного и сливочного масел.

При «потенциальной целиакии» с повышенными специфическими антителами и генетическими маркерами при нормальной структуре СОТК и без клинических симптомов безглютеновая диета не рекомендуется, показано наблюдение с повторной биопсией при манифестации симптомов.

Рекомендуется исключение овса, поскольку вероятна контаминация овсяная крупы другими злаками.

Рекомендуются специализированные безглютеновые продукты-заменители, приемлемый уровень глютена в них

Коррекция дефицитных состояний, возможных в активном периоде целиакии:

  • при тяжелой гипотрофии ребёнку первого года жизни на 1 кг фактической массы тела требуется 3–4 г белка и 130–150 ккал;
  • питание согласно принципам диетотерапии при гипотрофии.

В активном периоде целиакии 2/3 детей раннего возраста нуждаются в исключении молочных продуктов и смесей вследствие:

  • вторичной лактазной недостаточности (75%);
  • сенсибилизации к белкам коровьего молока (72%);
  • сенсибилизация пищевым протеинам риса, банана, куриного яйца и пр.

Молочные продукты заменяют на смеси с высоко гидролизованными белками и среднецепочечными триглицеридами:

  • Нутрилак Пептиди СЦТ (Инфаприм);
  • Алфаре (Нестле);
  • Нутрило Пепти Гастро (Нутриция);
  • для детей старше 1 года – Пептамен Юниор (Нестле).

Указанные смеси имеют специфический запах, поэтому их использование ограничено при сниженном аппетите.

Вспомогательная терапия микрокапсулированными панкреатическими ферментами (панкреатин), особенно при синдроме мальабсорбции, начальная доза — 1000 МЕ по липазе на 1 кг массы в сутки.

При выраженной диарее:

  • адсорбенты-мукоцитопротекторы;
  • лоперамид не рекомендован;
  • коррекция нарушений кишечной микрофлоры (при необходимости).

При впервые установленной целиакии обследование на дефицит микронутриентов и коррекция уровня:

  • железа
  • кальция
  • фолиевой кислоты
  • витамина D
  • витамина В12.

При нарушениях белкового и водно-электролитного обмена рекомендована посиндромная парентеральная коррекции, в тяжелых случаях — кратковременное парентеральное питание.

Глюкокортикоидные препараты назначаются при тяжелом течении целиакии с выраженной белково-энергетической недостаточностью и для заместительной терапии надпочечниковой недостаточности.

Резюме. Помогут избежать гипердиагностики и выбрать правильную клиническую тактику

Целиакия представляет собой мультисистемное аутоиммунное расстройство, вызванное употреблением глютенсодержащей пищи среди генетически предрасположенных индивидуумов. Клинические проявления и тяжесть симптомов этой болезни варьируют от активной и «тихой» до практически бессимптомной (латентной) целиакии.

Популяционные исследования в США сообщают о распространенности целиакии среди взрослых в пределах от 0,40 до 0,95%. Выявляемость выше среднего отмечена у пациентов с семейной историей целиакии и других аутоиммунных расстройств. Основное количество случаев «тихой» целиакии среди взрослого населения выявляется в ходе скрининговых тестов, точность которых в США, однако, была поставлена под сомнение.

Читайте также:  Консолидация отломков кости

В марте 2017 г. в журнале «JAMA» опубликована статья с рекомендациями «Рабочей группы по профилактике заболеваний в США» (US Preventive Services Task Force — USPSTF; далее — Рабочая группа) относительно целесообразности проведения скрининга населения с целью выявления целиакии.

Классическая клиническая картина при целиакии обычно ассоциируется с симптомами мальабсорбции, включая диарею, боль в области живота и потерю массы тела. Кроме гастроинтестинальных проявлений, часто отмечают такие неспецифические признаки, как анемия, остеопороз, хроническая усталость, периферическая невропатия или атаксия, афтозный стоматит, герпетиформный дерматит, бесплодие, самопроизвольный аборт и др. У детей возможна задержка полового развития и дефекты зубной эмали.

Данные исследований в США свидетельствуют о наличии симптомов целиакии у некоторых недиагностированных пациентов в течение многих лет. Выраженную форму целиакии ассоциируют с повышенной смертностью, риском развития аденокарциномы и лимфомой кишечника. Однако достаточных доказательств того, что «тихая» или бессимптомная формы обусловливают тот же уровень риска, как и симптоматическое заболевание, не выявлено.

Некоторые вариации распространенности целиакии отчасти объяснимы недостатками методов верификации диагноза, такими как серологическое тестирование без гистологического подтверждения, что способно привести к ложноположительным результатам и переоценке распространенности. По сути сероконверсия может произойти в любой момент, но прогресс заболевания иногда отсрочен на месяцы и годы или вообще не происходит.

Согласно статистике исследований, целиакию в среднем впервые выявляют на четвертом-шестом десятилетии жизни. Но эти данные учитывают случаи субклинической (положительные гистологические результаты без наличия симптомов) и потенциальной целиакии (положительные результаты серологического исследования, но умеренные или отсутствующие повреждения кишечника при биопсии), которые могут развиться в симптоматическую целиакию. В трех долгосрочных исследованиях пациентов в возрасте 10–45 лет с последующим наблюдением выявлено прогрессию положительных серологических результатов до клинического диагноза целиакии на уровне от 0 до 15%.

Рассмотрев данные о скрининговых тестах целиакии у бессимптомных взрослых, подростков и детей, Рабочая группа не выявила адекватных доказательств их точности. Это не только поставило под вопрос потенциальные преимущества от проведения скрининга, но и вызвало сомнения по поводу эффективности лечения при выявленной таким путем целиакии. Также проанализирована контекстуальная информация о распространенности субклинической целиакии.

Рабочая группа пришла к выводу, что на данном этапе доступных данных для оценки соотношения польза/риск скрининга целиакии у бессимптомных пациентов недостаточно. Исходя из того, что нынешний подход к этой проблеме не основан на конкретных доказательствах, а носит скорее умозрительный характер, клиницистам требуется индивидуализировать принятие решений относительно каждого пациента или ситуации.

В силу отсутствия четкой клинической картины при «тихой» целиакии нет убедительных доказательств эффективности ее лечения, равно как и снижения заболеваемости, смертности или повышения качества жизни по сравнению с отсутствием лечения или лечением, предпринятым после определения диагноза.

Потенциальный вред скрининга целиакии у бессимптомных индивидуумов включает ложноположительные, неубедительные или нежелательные результаты серологических тестов и биопсии с потенциальным стрессом или осложнениями при тестировании. В результате некоторые пациенты с положительными результатами серологических исследований, не подтвержденных гистологически, могут исключать глютенсодержащие продукты, сознательно ограничивая качество жизни. В то же время результаты отдельных долгосрочных исследований свидетельствуют, что у некоторых людей с диагностированной целиакией симптомы или осложнения могут так никогда и не развиться. Таким образом, гипердиагностика является потенциальной проблемой.

Скрининговые исследования должны быть нацелены прежде всего на группы населения с повышенным риском развития целиа­кии. Также требуется дополнительная информация о точности серологического тестирования у пациентов с асимптоматической целиакией, особенно при наличии факторов повышенного риска заболевания. Оценка эффективности лечения пациентов с субклинической формой целиакии необходима для понимания последствий соблюдения безглютеновой диеты по сравнению с отсутствием диетических ограничений, а также немедленных или отсроченных эффектов диетотерапии. В идеале исследования будут информировать о краткосрочных результатах по улучшению симптомов и качества жизни и долгосрочных результатах, например динамике остеопороза, онкопроцессах и смертности. Для пациентов с субклиническим течением заболевания симптомы могут быть мягкими и не распознаваться до начала соблюдения диеты.

Проект версии этого рекомендательного заявления опубликован для обсуждения на веб-сайте Рабочей группы по профилактике заболеваний в США с 3 по 30 мая 2016 г. Многие полученные комментарии содержали личный опыт пациентов с запоздалым диагнозом ввиду наличия атипичных или неспецифических симптомов. В ответ Рабочая группа расширила раздел «Практических рекомендаций», чтобы привлечь внимание врачей к распространенности неклассических симптомов, включая анемию и остеопороз. Заметная обеспокоенность отмечена относительно повышенного риска среди родственников больных целиакией и другими аутоиммунными заболеваниями. В ответ на это был пересмотрен раздел «Потребности и недостатки исследований», чтобы подчеркнуть важность разработки доказательств для со­здания практического клинического руководства.

Серологические тесты на целиакию следует применять для пациентов с любым из следующих факторов риска: метаболическое расстройство костной ткани (снижение минеральной плотности костной ткани или остеомаляция), необъяснимые неврологические симптомы (особенно периферическая невропатия или атаксия), субфебрилитет неизвестного происхождения, повторный самопроизвольный аборт, повышенный уровень ферментов печени неизвестной этиологии, дефекты зубной эмали, синдром Дауна или синдром Тернера.

Читайте также:  Как принимать де нол и париет

Североамериканское сообщество по педиатрической гастроэнтерологии, гепатологии и питанию (North American Society of Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition) рекомендует тестировать целиакию у бессимптомных детей с наличием дополнительных факторов риска (сахарный диабет 1-го типа, аутоиммунный тиреоидит, синдром Дауна, синдром Тернера, синдром Уильямса или селективный дефицит IgA) или семейного анамнеза целиакии первой степени родства, начиная примерно с трехлетнего возраста при условии, что в их рационе присутствовало достаточное количество глютена на протяжении как минимум одного года.

Версия: Клинические рекомендации РФ (Россия) 2013-2017

Общая информация

Краткое описание

Союз педиатров России

Год утверждения (частота пересмотра): 2016 (пересмотр каждые 3 года)

— Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения

— Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

— Профессиональные медицинские справочники

— Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Классификация

• атипичную целиакию, при которой гастроинтестинальные симптомы отсутствуют или слабо выражены, в то время как в клинической картине на первое место выходят внекишечные проявления, такие как остеопороз, анемия, бесплодие, неврологические симптомы и др.

При несоблюдении безглютеновой диеты заболевание вновь переходит в активный период (декомпенсации).

Этиология и патогенез

Активированные CD4 клетки продуцируют провоспалительные цитокины (IFNγ, TNFα, TNFβ, IL10, IL1β, TGFβ), повреждающие эпителиоциты слизистой оболочки кишечника, а также стимулируют В лимфоциты к продукции антител к глиадину, тканевой трансглутаминазе и структурам СОТК (эндомизию), которые попадают в системную циркуляцию и могут быть выявлены при проведении серологического исследования (рис. 2).

Эпидемиология

Клиническая картина

Cимптомы, течение

Наиболее яркие симптомы заболевания, как правило, отмечаются у детей первых лет жизни, при этом в клинической картине доминируют гастроинтестинальные проявления (табл. 1).

Таблица 1 — Клинические проявления целиакии у детей раннего возраста

Диагностика

Старшие дети жалуются на боли в животе, которые чаще имеют непостоянный, «тупой» характер и локализуются преимущественно в околопупочной области.

Физикальное обследование: эмоциональный тонус, аппетит ребенка, наличие тошноты/рвоты, болей в животе, характер стула (диарея, запор, полифекалия), показатели нутритивного статуса (масса тела, рост), тургор тканей, наличие отеков, псевдоатрофии проксимальных групп мышц, увеличение, вздутие живота, симптомы рахита, гиповитаминозов.

Специфичность метода ниже, что связано с возможностью повышения антител к тканевой трансглутаминазе у пациентов с аутоиммунными и онкологическими заболеваниями, патологией печени и сердечно-сосудистой системы, у детей с персистирующей герпетической инфекцией, распространенным атопическим дерматитом. Определение антител к тканевой трансглутаминазе является в настоящее время методом выбора при проведении скрининговых исследований с целью отбора пациентов для дальнейшего эндоскопического обследования). Для экспресс-диагностики целиакии в настоящее время разработаны быстрые тесты (POC tests), позволяющие в течение 10 минут оценить уровень антител к тканевой трансглутаминазе в капиллярной крови пациентов. В качестве субстрата для определения антител данный метод использует собственную трансглутаминазу, находящуюся в эритроцитах крови.

Комментарии: Антитела к эндомизию (EMA) в качестве своего субстрата также имеют тканевую трансглутаминазу, расположенную в межклеточном веществе, окружающем гладкомышечные элементы собственной пластинки слизистой оболочки тонкой кишки. EMA определяются методом непрямой иммунофлуоресценции с использованием в качестве субстрата тканей пищевода обезьян или пуповины человека. Метод полуколичественный, имеет высокую чувствительность и специфичность, однако требует специального оборудования, а оценка результатов исследования является субъективной и зависит от квалификации специалистов. Ранее в диагностике целиакии широко использовались антиглиадиновые антитела (AGA). В настоящее время показано, что антитела к глиадину могут появляться у пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника, различными вариантами пищевой аллергии и др. Ввиду недостаточной специфичности метода, а также низкой прогностической ценности положительных и отрицательных результатов, определение уровня АGА в настоящее время не рекомендуется в комплексе диагностических мероприятий при подозрении на целиакию.

Комментарии: заподозрить целиакию при проведении эндоскопического исследования можно на основании таких макроскопических признаков, как уплощение или исчезновение циркулярных складок слизистой двенадцатиперстной кишки, появление поперечной исчерченности складок, ячеистого рисунка или микронодулярной структуры слизистой (рис. 3).

Однако, макроскопическая картина слизистой может оставаться нормальной, что не позволяет использовать эндоскопическое исследование в качестве основного диагностического метода. Повысить диагностическую ценность эндоскопии у пациентов с целиакией стало возможным с использованием современных эндоскопов, имеющих высокую разрешающую способность, а также путем применения иммерсионной техники визуализации ворсинок слизистой – конфокальной эндоскопии.

В настоящее время для патоморфологической диагностики используется классификация степеней энтеропатии по M.N. Marsh (1992), в соответствии с которой выделяют 3 типа повреждений СОТК: 1 тип (Marsh 1) — «инфильтративный», 2 тип (Marsh 2) — «гиперпластический» и 3 тип (Marsh 3) — «деструктивный» (рис. 4).

В 1999 году Oberhuber G. предложил модификацию классификации Marsh, указав на необходимость определения количества межэпителиальных лимфоцитов (в пересчете на 100 эпителиальных клеток), а также выделения 3 степеней атрофических изменений. Гистологическая классификация Marsh-Oberhuber используется в диагностике целиакии до настоящего времени и включает в себя 5 типов повреждений СОТК (табл. 4, рис. 5).

Ссылка на основную публикацию
Хроническое отравление хлором
Хлор – ядовитое вещество, газ. Цвет желто-зеленый, тяжелее воздуха. При распространении хлора всегда ощущается резкий запах с «металлическим» «сладковатым» привкусом....
Хроническая эпштейн барр вирусная инфекция
Вирус Эпштейна-Барр (Epstein-Barr virus) – весьма распространенное заболевание, по своему происхождению схожее с широко известным вирусом герпеса. В литературе этот...
Хронические вирусные гепатиты у детей
Возникновение гепатита у детей характеризуется нарушением функциональности печени, что приводит к окрашиванию кожного покрова и слизистых оболочек в желтый оттенок....
Хруст в левой лопатке причины
Хруст в плече редко вызывает беспокойство. Совсем другое дело, если мы испытываем при этом боль, которая вызывает дискомфорт и, несомненно,...
Adblock detector