Кожный зуд при желтухе

Кожный зуд при желтухе

Кожный зуд, генерализованный кожный зуд, зуд при заболеваниях гепатобилиарной системы, холангит, цирроз, холецистит

Одной из наиболее частых причин генерализованного кожного зуда при соматических заболеваниях является патология гепатобилиарной системы [7–14]. Кожный зуд, сопровождающийся желтухой, мальабсорбцией пищевых жиров и жирорастворимых витаминов, относится к основным клиническим симптомам острого и хронического холестаза.

Предполагается, что зуд при холестазе связан с накоплением в коже желчных кислот. Вместе с тем прямой зависимости между концентрацией желчных кислот в крови, коже и интенсивностью зуда у разных больных не выявлено.

При хронических диффузных заболеваниях печени кожный зуд является очень частым симптомом. Как правило, зуд начинается в области ладоней и подошв, межпальцевых складках рук и ног, а также в местах трения одежды [7, 8, 12]. Со временем зуд принимает генерализованный характер, более выражен на конечностях, бедрах, животе, характерно его усиление в ночное время, при этом расчесывание кожи практически не приносит облегчения. Кожный зуд редко проходит спонтанно до последней стадии цирроза, но в финальной стадии заболевания, на фоне нарастания признаков печеночной недостаточности, зуд может ослабевать или полностью прекращается. Кожный зуд отмечается практически у всех больных с первичным билиарным циррозом печени и часто может служить первым симптомом, появляясь на 1–2 года раньше других признаков заболевания [9, 12].

Начало первичного склерозирующего холангита (ПСХ) обычно бессимптомное. Первыми проявлениями могут быть повышенные показатели печеночных функциональных тестов. Заболевание может начинаться с зуда, слабости, редко – желтухи, проявляться рецидивирующим холангитом или как осложнение хронического заболевания печени, а может быть случайной находкой при лапаротомии. Развернутая картина ПСХ включает кожный зуд, желтуху, боли в животе, слабость, лихорадку и потерю массы тела [12]. Холестатическая форма алкогольной болезни печени сопровождается выраженным кожным зудом, желтухой, обесцвечиванием кала, потемнением мочи. При наличии лихорадки и боли в правом подреберье клиническая картина трудноотличима от острого холангита. Для желтушной формы алкогольной болезни печени, встречаемой наиболее часто, кожный зуд не характерен, а в клинической картине превалируют выраженная слабость, анорексия, тупая боль в правом подреберье, тошнота, рвота, диарея, похудение, желтуха [12]. Фебрильная температура в сочетании с кожным зудом, даже при отсутствии желтухи, характерна для холангита.

Кожный зуд при хроническом бескаменном холецистите отмечается и без холангита, в качестве симптома, свидетельствующего о внепеченочном холестазе. Клиническая картина постхолецистэктомического синдрома определяется причинами, обусловившими его развитие, характерна боль в правом подреберье и эпигастрии, иррадиирующая в спину и правую лопатку, возможны появление желтухи и зуда кожи, диспепсические нарушения (тошнота, ощущение горечи во рту, метеоризм, неустойчивый стул, запор, диарея) [16].

Подпеченочная желтуха обусловлена препятствием поступления желчи в двенадцатиперстную кишку: рак гепатобилиарной системы и панкреатодуоденальной зоны, желчнокаменная болезнь, некоторые гельминтозы (описторхоз), атрезия желчевыводящих путей [16]. К основным симптомам относятся прогрессирующая желтуха, сопровождаемая кожным зудом, на фоне длительно сохраняющегося удовлетворительного самочувствия пациента. Опухоль Клатскина (описана G.Klatskin в 1965 г.), или холангиокарцинома долевых и общего печеночного протоков (рак ворот печени), локализуется проксимальнее места слияния общего печеночного и пузырного протоков (до начала сегментарных печеночных протоков второго порядка), составляет до 20% всех новообразований протоков печени [17].

Чаще всего пациенты отмечают наличие желтухи, что и служит поводом обращения к врачу. Интенсивность холестаза может быть разной: от субклинических проявлений гипербилирубинемии до терминальной стадии желтухи. При длительной желтухе с высокой степенью холемии возможно появление кожного зуда и выраженных метаболических нарушений – признаков эндогенной интоксикации, печеночно-почечной недостаточности, потери массы тела. В биохимическом анализе крови наблюдается высокий уровень общего билирубина (до 300 мкмоль/л), могут быть повышение активности щелочной фосфатазы, g-глутамилтранспептидазы, незначительное повышение трансаминаз (значительное отмечается при острой обструкции и наличии холангита).

Зуд относится к самым распространенным дерматологическим жалобам, причем он может проявляться не только у больных дерматозами, но и при широком спектре заболеваний общего характера.

Зуд относится к самым распространенным дерматологическим жалобам, причем он может проявляться не только у больных дерматозами, но и при широком спектре заболеваний общего характера. Это неприятное ощущение, которое сопровождается непрерывной потребностью в ответном механическом раздражении кожи. Зуд может существенно влиять на общее состояние и качество жизни пациентов, вызывая бессонницу, тревожность, а в тяжелых случаях приводить даже к депрессии и суицидальным мыслям.

Зуд является одной из форм кожного анализатора, близкой к другим видам кожного чувства (прикосновение, боль). В отличие от боли, вызывающей рефлекс «отстранения, избегания», при зуде возникает рефлекс «обработки». Почесывание, трение, разминание, согревание, щипание зудящих участков приводит к моментальному, но не длительному удовлетворению. Это обусловлено тем, что в процессе расчесывания в нервных окончаниях моделируются более сильные импульсы, которые подавляют проведение более слабых зудовых сигналов от пораженных участков. Сильный зуд облегчается только путем тяжелых самоповреждений, приводящих к замещению ощущения зуда чувством боли. Если зуд существует длительно, то в коре головного мозга формируется очаг патологического возбуждения и зуд из защитной реакции превращается в стандартную реакцию кожи на различные внешние и внутренние раздражители. В то же время, в ответ на длительное расчесывание, изменяется и состояние периферических нервных рецепторов, что приводит к снижению порога восприятия зуда. Таким образом, формируется «порочный круг», наличие которого и объясняет трудности терапии зуда.

Читайте также:  Скачки давления во сне

Зуд вызывается механической, термической, электрической или химической стимуляцией безмиелиновых нервных волокон, свободные нервные окончания которых лежат на границе эпидермиса и дермы. Возбуждаются они либо непосредственно, либо опосредованно, путем освобождения различных медиаторов (гистамин, серотонин, протеазы, нейропептиды и др.).

Физиологический зуд возникает в ответ на раздражители окружающей среды (ползанье насекомых, трение, изменение температуры и др.) и исчезает после устранения причины. Патологический зуд обусловлен изменениями в коже или во всем организме и вызывает сильную потребность избавиться от зуда путем расчесывания или другими способами.

Зуд может быть симптомом различных дерматозов (чесотка, педикулез, атопический дерматит, аллергический дерматит, экзема, микозы, псориаз, красный плоский лишай и др.) или возникать на неизмененной коже при заболеваниях внутренних органов. Эндогенные причины кожного зуда весьма разнообразны:

  • эндокринные и метаболические нарушения (сахарный диабет, гипертиреоз, гипотиреоз, климакс, гиперпаратиреоз);
  • заболевания печени (билиарный цирроз печени, внепочечный холестаз, гепатиты различной этиологии и др.);
  • хроническая почечная недостаточность;
  • заболевания крови (железодефицитная анемия, истинная полицитемия, лимфогранулематоз, лейкозы, мастоцитоз);
  • опухоли внутренних органов, меланомы;
  • аутоиммунные заболевания;
  • инфекционные и паразитарные (ВИЧ-инфекция, гельминтозы);
  • неврологические заболевания;
  • психоневрозы;
  • беременность;
  • прием лекарственных средств;
  • возраст (сенильный зуд).

Если причину зуда, даже при тщательном обследовании, выявить не удается, то его определяют как зуд неясного генеза (pruritus sine materia).

Для верной оценки зуда необходимо тщательно собрать анамнез и расспросить больного. Следует обратить внимание на следующие характеристики зуда: время возникновения, провоцирующие факторы, интенсивность, течение, локализацию, характер.

Интенсивность зуда может быть различной — от слабой до весьма выраженной. Для более объективной оценки следует уточнить: мешает ли зуд засыпанию; просыпается ли пациент от зуда; мешает ли зуд выполнению повседневной работы. Зуд, приводящий к нарушению сна, расценивается как тяжелый.

В зависимости от времени возникновения выделяют — ночной, дневной, постоянный, сезонный. Например, при чесотке и распространенной экземе — зуд усиливается, когда больные ложатся в постель; анальный зуд, вызванный острицами, возникает между двумя и тремя часами ночи; при психоневрозах — постоянный.

Ограниченный зуд кожи какой-то одной анатомической области, как правило, вызывается местными причинами. Наличие распространенного и симметричного зуда наводит на мысль о внутренней его природе.

Ощущение зуда может быть «глубоким» или «поверхностным», может носить оттенок жжения, покалывания (например, для герпетиформного дерматита характерен жгучий зуд, особенно волосистой части головы). Зуд — парастезия — это чувство покалывания, слабого жжения, ползанья мурашек и т. д., развивается при повышенной болевой чувствительности кожи и уменьшается при поглаживании или легком давлении на очаг зуда. Биопсирующий зуд приводит к глубоким повреждениям кожи.

В результате длительного зуда и расчесов возникают экскориации, пигментация, рубцы, лихенизация, пиодермия. Свободный край ногтевых пластинок стачивается, ногти выглядят как полированные. Для постановки диагноза кожного зуда объективные признаки не обязательны.

Особенности зуда при синдромах разного происхождения

Холестатический (печеночный) зуд — один из самых мучительных и постоянных симптомов хронического холестаза. Встречается у 100% больных с первичным билиарным циррозом печени и почти у 50% является поводом для обращения к врачу. Чаще предшествует всем остальным симптомам цирроза. Обычно генерализованный, более выражен на конечностях, бедрах, животе, а при механической желтухе — на ладонях, подошвах, межпальцевых складках рук и ног, под тесной одеждой.

Уремический зуд, при хронической почечной недостаточности, может быть локальным или диффузным, более выражен на коже шеи, плечевого пояса, конечностей, гениталий, в носу. Интенсивный, усиливается в ночное время или сразу после диализа, а также в летние месяцы.

Диабетический зуд чаще возникает в аногенитальной области, слуховых проходах, у части больных носит диффузный характер.

Гипертиреоидный зуд наблюдается у 4–10% больных с тиреотоксикозом, диффузный, неяркий, непостоянный.

Гипотиреоидный зуд вызван сухостью кожи, генерализованный, иногда очень интенсивный, вплоть до экскориаций.

Климактерический зуд наблюдается преимущественно в аногенитальной области, в подмышечных складках, на груди, языке, небе, нередко имеет пароксизмальное течение.

Зуд при гематологических и лимфопролиферативных заболеваниях. Генерализованный или локальный: болезнь Ходжкина — над лимфоузлами, аногенитальный — при железодефицитной анемии, при полицетемии — на голове, шее, конечностях. При полицетемии колющий, жгучий, аквогенный зуд может на несколько лет предшествовать заболеванию.

Паранеопластический зуд иногда проявляется за несколько лет до манифестации заболевания. Может быть локальным или генерализованным, различной интенсивности. Для некоторых форм рака наблюдается специфическая локализация зуда: при раке простаты — зуд мошонки и промежности; при раке шейки матки — зуд влагалища; при раке прямой кишки — перианальной области; при опухоли мозга, инфильтрирующей дно IV желудочка, — зуд в области ноздрей.

Психогенный зуд часто связан с депрессией, тревогой. Для него характерно: отсутствие кожных изменений, распространенный или ограничен какой-либо символической, значимой для больного зоной, усиливается при стрессовых ситуациях, конфликтах, сон, как правило, не нарушается, пациенты часто описывают свои ощущения причудливо, преувеличенно. Зуд облегчается при приеме седативных или противозудных препаратов, значительно хуже купируется наружными средствами. Наличие глубоких экскориаций, самоповреждений причудливой формы, паразитофобии скорее указывает на наличие психоза, а не невроза. Заключение о психогенной причине зуда возможно лишь после исключения кожных и системных заболеваний.

Читайте также:  Какие гормоны при оргазме

Сенильный зуд встречается почти у 50% лиц старше 70 лет, чаще у мужчин и протекает в виде ночных приступов. Причинами старческого зуда являются главным образом эндокринные расстройства, атеросклероз, сухость кожи. Сенильный зуд — диагноз исключения, для его постановки надо отвергнуть другую причину зуда.

Локализованный зуд

Зуд ануса — крайне мучительное страдание, наблюдается почти исключительно у мужчин, особенно после 40 лет. Часто осложняется появлением болезненных трещин, стрептококковой или кандидозной опрелостью, образованием фурункулов, гидраденита. Причины: неопрятность, геморрой, глистная инвазия (энтеробиоз), сахарный диабет, запоры, проктит, простатит, везикулит, кишечный дисбактериоз.

Генитальный зуд. Встречается у женщин после 45 лет в области наружных половых органов, реже — во влагалище. Зуд мучительный, сопровождается появлением экскориаций и дисхромии кожи. Причины: бели, урогенитальные инфекции, эндокринные расстройства (климакс), воспалительные заболевания половых органов, сексуальные неврозы. У девочек генитальный зуд наблюдается при энтеробиозе.

Зуд волосистой части головы часто является проявлением себорейного дерматита или псориаза, также может быть признаком сахарного диабета. На волосистой части головы обычно наблюдаются экскориации и кровянистые корки, а также импетигинозные элементы в результате присоединения вторичной инфекции.

Зуд ушных раковин и наружных слуховых проходов может наблюдаться при экземе, себорейном и атопическом дерматите, псориазе.

Зуд век может возникать при воздействии летучих раздражителей, при аллергическом дерматите на косметические средства, а также в результате паразитирования клеща Demodex в волосяных фолликулах ресниц.

Зуд носа может быть проявлением поллиноза, а также при кишечных гельминтозах у детей.

Зуд пальцев наблюдается при экземе, чесотке, инвазии птичьих клещей.

Зуд кожи нижних конечностей может быть обусловлен варикозным расширением вен, варикозной экземой, сухостью кожи.

Диагностика

Диагностика кожного зуда требует особого внимания, так как он может предшествовать проявлению тяжелых заболеваний. На первом этапе проводится физикальное обследование с углубленным изучением состояния кожи и при наличии кожных проявлений — углубленное дерматологическое исследование. Каждый пациент, страдающий от зуда, должен проверятся на дерматозоонозы. В тех случаях, когда зуд невозможно связать с каким-либо дерматозом, следует искать другие причины. Скрининговое обследование пациента, страдающего зудом, должно включать:

  • клинический анализ крови, СОЭ;
  • общий анализ мочи с определением белка, сахара, осадка;
  • биохимическое исследование крови (функциональные печеночные пробы: АЛТ, билирубин, щелочная фосфатаза; уровень глюкозы натощак; уровень холестерина; мочевины, мочевой кислоты, креатинина, кислой фосфатазы; определение общего белка и белковых фракций; уровень железа и железосвязывающая способность сыворотки, насыщение эритроцитов железом);
  • анализ кала на скрытую кровь, гельминты и их яйца;
  • рентгенографию органов грудной клетки;
  • функциональное обследование щитовидной железы, уровень тироксина.

На втором этапе проводятся дополнительные лабораторные, УЗИ, рентгенологические, эндоскопические, гистологические исследования, исходя из целесообразности.

Пациенты с зудом неясного происхождения должны периодически подвергаться повторному обследованию, так как заболевание, вызывающее зуд, может проявиться позднее.

Лечение

Наиболее эффективное лечение зуда — это лечение заболевания, вызвавшего его. К сожалению, это не всегда возможно, поэтому в таких случаях назначается симптоматическая терапия. Общая терапия включает в себя использование седативных средств, антигистаминные препараты, стабилизаторы мембран тучных клеток (кетотифен), гипосенсибилизирующие средства (препараты кальция и тиосульфат натрия), секвестранты и энтеросорбенты, салицилаты. Применяется широкий спектр физиотерапевтических методов: электросон, индуктотермия надпочечников, контрастный душ, серные и радоновые ванны, морские купания. Большую роль в лечении зуда играет наружная терапия, но большинство местных препаратов действуют кратковременно. Назначают их в виде присыпок, спиртовых и водных растворов, взбалтываемых смесей, паст, мазей. При сухой коже более подходят противозудные средства на основе мазей, масел. Противозудным действием обладают: кортикостероидные мази, 5–10% анестезин, 1–2% фенол, 5–10% раствор Димедрола, вода со столовым уксусом (3 ст. л. уксуса на 1 стакан воды), лимонный сок, настой ромашки (10–20 цветков на 1 стакан воды) и др.

Также при зуде любого генеза необходимо устранить провокационные факторы, такие как сухость кожи, контакт с раздражающими веществами, обезжиривание кожи (грубое, щелочное мыло), употребление определенных продуктов (алкоголь, специи), а также температурные перепады окружающей среды.

В заключение хочется подчеркнуть, что, несмотря на широкий спектр терапевтических методов и средств, лечение зуда остается сложной задачей.

Литература

  1. Адаскевич В. П., Козин В. М. Кожные и венерические болезни. М.: Мед. лит., 2006, с. 237–245.
  2. Романенко И. М., Кулага В. В., Афонин С. Л. Лечение кожных и венерических болезней. Т. 2. М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2006, с. 342–34.
  3. Кожный зуд. Акне. Урогенитальная хламидийная инфекция. Под. ред. Е. В. Соколовского. СПб: Сотис. 1998, с. 3–67.

И. Б. Мерцалова, кандидат медицинских наук

Зуд является одним из самых мучительных для больного и самых постоянных симптомов хронического холестаза, который сопровождает многие заболевания печени: первичный билиарный цирроз, внепеченочную закупорку желчных протоков, гепатит различной этиологии.

Читайте также:  После укола в живот пошла кровь

В среднем, зуд встречается приблизительно у 20-25% всех больных с желтухой, причем, такое сочетание всегда указывает на наличие обструкции желчевыводящих путей. Зуд никогда не наблюдается при желтухе, вызванной гемолизом, и очень редко сопровождает инфекционный гепатит. Иногда и необструктивные заболевания гепато-билиарной системы, например гемохроматоз, могут дебютировать с зуда, который исчезает после кровопусканий.

Зуд наблюдается практически у 100% больных с первичным билиарным циррозом и почти у 50% из них является первым поводом для обращения к врачу. Интенсивный генерализованный зуд у 60-75% больных предшествует всем остальным симптомам билиарного цирроза. Он может возникать за 1-2 года и более до появления желтухи. Зуд не коррелирует со сроками жизни больных, что характерно для некоторых других симптомов, например, степени выраженности желтухи, снижения веса и гепатомегалии. Исчезновение зуда при заболеваниях печени в ряде случаев является плохим прогностическим признаком, указывающим на печеночную недостаточность. Зуд при заболеваниях печени может сопровождаться папулезной или пруригинозной сыпью, гиперпигментацией кожи, ксантомами, телеангиэктазиями («печеночными звездочками»), изредка — эритематозными пятнами и уртикарными элементами.

Причины зуда при заболеваниях печени

Внепеченочная обструкция желчевыводящих путей любой этиологии, например, при злокачественных новообразованиях, язвенном колите, часто сопровождается зудом. Половина больных с карциномой печеночно-поджелудочной ампулы (фатерова дивертикула) первоначально обращаются к врачу с жалобами на кожный зуд. Генерализованный зуд описан у больных с холестазом на фоне сифилитического гепатита.

К лекарственным препаратам, способствующим развитию внутрипеченочного холестаза и, следовательно, зуда, относятся фенотиазины, толбутамид, эритромицин, анаболические стероиды, тестостерон, а также эстрогены (пероральные контрацептивны) и прогестерон.

Причиной зуда при заболеваниях печени считается повышение уровня солей желчных кислот в плазме. Эта гипотеза убедительно подтверждается тем, что при аппликации желчи или солей желчных кислот на экскориированный эпидермис возникает ощущение зуда, а лечение, направленное на элиминацию желчных кислот из организма, например дренирование желчевыводящих путей у больных с механической желтухой, эффективно уменьшает зуд. Однако, пороговые концентрации солей желчных кислот, необходимые для возникновения зуда при аппликации на экскориированную кожу, намного превышают те, которые создаются в коже при холестазе.

При холестазе, обусловлен ли он билиарным циррозом, обструкцией, приемом лекарственных препаратов или беременностью, корреляция между уровнем желчных кислот и их солей в сыворотке крови и интенсивностью зуда не доказана. Интересно, что зуд часто встречается при внепеченочной закупорке желчных протоков, когда уровень желчных кислот повышается незначительно, но редко отмечается при синдроме «слепой петли», когда повышение уровня желчных кислот гораздо более выражено. Холестирамин, применяемый для лечения гепатогенного зуда, эффективен также при истинной полицитемии и уремии — состояниях, при которых уровень желчных кислот существенно не повышен. Кроме того, фенобарбитал и андрогены, в некоторых случаях используемые при лечении зуда, вызванного закупоркой желчных протоков, на самом деле не только не снижают, но даже повышают уровень желчных кислот в плазме.

Ранее предполагалось, что интенсивность зуда в большей степени коррелирует с содержанием желчных кислот в коже или роговом слое, чем с концентрацией их в плазме, но в последние годы эта точка зрения также была опровергнута. При этом исследовали как общее содержание, так и концентрацию отдельных желчных кислот.

Соли желчных кислот оказывают цитотоксическое действие in vitro на различные культуры клеток. Эта неспецифическая цитотоксичность, по-видимому, связана с их разрушающим действием на липидные мембраны. Возможно, пруриногенное действие солей желчных кислот опосредовано их токсическим влиянием на гепатоциты, в результате чего высвобождаются пруриногенные субстанции (возможно, это компоненты плазматической мембраны гепатоцитов, образовавшиеся под действием щелочной фосфатазы). Лекарственные препараты, угнетающие поглощение солей желчных кислот гепатоцитами (например, рифампицин, фузидиновая кислота), или препятствующие внутрипеченочному холестазу (например, метронидазол) могут быть эффективны при гепатогенном зуде.

В возникновении зуда при заболеваниях печени предполагается также роль некоторых малоизученных метаболитов холестерина. Противозудное действие фенобарбитала и андрогенов связывают с их способностью вмешиваться в метаболизм печеночных клеток и процесс синтеза холестерина, препятствуя образованию пруриногенных метаболитов.

Вероятно, холестатический зуд непосредственно не связан с содержанием желчных кислот в тканях организма, но его могут вызывать некоторые медиаторы воспаления, например, гистамин и простагландины, высвобождающиеся в коже под влиянием желчных кислот. Соли желчных кислот, увеличивая проницаемость липидных мембран лизосом, могут выступать в качестве рилизинг-факторов лизосомальных протеаз и тем самым способствовать воспалению. Протеолитические ферменты, в свою очередь, влияют на пигментацию кожи путем активации эпидермальной тирозиназы. Этим можно объяснить гиперпигментацию кожи, которая часто наблюдается при заболеваниях печени.

Перечисленные факты отнюдь не опровергают общепринятые методы лечения холестатического зуда, основанные на признании определяющей роли солей желчных кислот, но несоответствие между степенью уменьшения зуда и снижением уровня солей желчных кислот требует изучения других возможных схем лечения.

Т.В. Kpacнoceльcкиx, Е.А. Apaвийcкaя, К.Н. Moнaxoв

«Кожный зуд при заболеваниях печени, причины зуда» — статья из раздела Кожный зуд

Ссылка на основную публикацию
Кодировка от алкоголя уколом в вену
Содержание: Укол в вену на сегодняшний день – самый распространённый вид кодирования от алкоголизма. Его популярность обусловлена высокой клинической эффективностью,...
Когда ребенок поворачивается вниз головой при беременности
В самом начале беременности в полости матки имплантируется эмбрион и начинает активно развиваться. Он растет не по дням, а по...
Когда режутся премоляры
Очередность появления постоянных зубов – симптомы и возможные проблемы Полезная информация для родителей Сроки и очередность прорезывания Какие при этом...
Коды мкб 10 дерматовенерология
В системе «MedWork» реализован механизм, который позволяет: 1. Импортировать файлы МЭС из шаблонов установленного образца 1.2. Список МЭС, входящих в...
Adblock detector