Миофасциальная диагностика что это

Миофасциальная диагностика что это

Центр доктора Бубновского в Пскове предлагает жителям пройти полное обследование у врача-кинезитерапевта и узнать о состоянии здоровья позвоночника и суставов. Как сообщили Псковскому агентству информации в пресс-службе спортивно-развлекательного парка «Простория», каждый, кто запишется на прием к специалистам медучреждения, сможет бесплатно пройти миофасциальную диагностику.

«Миофасциальная диагностика – это эксклюзивная методика, применяемая в кинезитерапии. Врач проверяет состояние глубоких мышц и подвижность суставов. Метод выявляет сопутствующие и скрыто протекающие заболевания и их причины», – отметила руководитель Центра доктора Бубновского в Пскове Людмила Кочукова.

Она пояснила, что миофасциальная диагностика – это часть комплексного обследования, которое входит в развернутое обследование пациента. Консультация врача-кинезитерапевта состоит из двух частей: осмотр в покое – разбор болезни на основе снимков, беседа с пациентом и вышеописанная диагностика, а также в движении – тестирование в реабилитационном зале на тренажерах-МТБ (многофункциональный тренажер доктора Бубновского).

«Половина проблем спит в покое, поэтому тестирование в движении даст врачу дополнительную информацию о состоянии вашей костно-мышечной системы. А еще о возможных ограничениях в упражнениях. А вы увидите и испытаете, как проходит основная часть терапии по методу Бубновского», – рассказала Людмила Кочукова.

После полного обследования специалисты Центра составят индивидуальную программу. Врач подробно расскажет о том, какая реабилитация нужна именно вам и даст рекомендации по количеству циклов лечения.

«Консультация врача-кинезитерапевта – прочный фундамент, на который будут возведены стены лечения, – подчеркнула руководитель Центра. – Наши специалисты помогут вовремя определить мышечную дисфункцию, и благодаря правильно подобранной программе выздоровления вернуть вас к активной жизни и долголетию!»

Необходимо взять с собой снимки (МРТ, рентген), спортивную одежду и обувь (кроссовки). На прием к врачу в Псковское представительство Центра доктора Бубновского можно записаться по телефону (8112) 797-003, адрес: Псков, Иркутский переулок, 2, электронная почта: pskov@bubnovsky.org; сайт: http://www.bubnovsky.org/centers/pskov; группа в «ВКонтакте».

Напомним, что Центр доктора Бубновского в Пскове работает по уникальной методике современной кинезитерапии доктора медицинских наук Сергея Михайловича Бубновского. Врачи центра проводят точную диагностику, разрабатывают индивидуальные программы реабилитации, подключая методики по снятию болей в спине (люмбаго, радикулит, ишиас), в плече, руке и шее. Лечат позвоночник, суставы, восстанавливают после травм, переломов, эндопротезирования суставов, а также после операций на сердце, инфарктов миокарда и при гипертонической болезни.

Действующие лечебные, восстановленные, профилактические и коррекционные программы в Центре.

  • острые и хронические боли в спине при остеохондрозе позвоночника с грыжами межпозвоночных дисков
  • плечелопаточный периартрит
  • острые и хронические боли в области суставов
  • остеохондроз позвоночника на фоне гипертонической болезни, сахарного диабета II типа, ИБС

Восстановительные программы после:

  • компрессионных переломов позвоночника
  • эндопротезирования крупных суставов
  • инфарктов миокарда, инсульта мозга, операций на внутренних органах.

Профилактические и коррекционные программы:

  • опущения (пролапсы) внутренних органов в послеродовом периоде и инволютивном возрасте
  • нарушения осанки, сколиозы различной степени сложности, болезнь Шейермана-Мау, плоскостопие
  • боли в спине у беременных (до 8 месяцев) и общее восстановление после родов
  • хронические тазовые боли, миома матки, воспаление придатков, эндометриоз, геморрой, трещины прямой кишки и др.
  • мышечная недостаточность, избыточная масса тела, целлюлит
  • вегето-сосудистая дистония и синдром хронической усталости
  • подготовка и реабилитация для спорта высших достижений.

Добавим, что с 1 по 10 мая в Центре доктора Бубновского будет действовать скидка 20% на все лечебные и восстановительные программы для ветеранов Великой Отечественной войны, участников боевых действий, действующих военнослужащих и военных пенсионеров.

Распространенность мышечных болей во всех возрастных группах чрезвычайно велика, по оценке многих исследований она достигает 65−75%. Миофасциальный болевой синдром (МФС) подразумевает мышечную боль, возникающую вторично по отношению к развитию миофасциальных триггерных точек (МТТ). Замечено, что МФС наиболее часто развивается в среднем возрасте, женщины страдают в 2,5 раза чаще мужчин. Заболевание резко снижает качество жизни и может приводить к значительной потере трудоспособности.

Понятие МТТ было введено доктором J. Travell в 1948 году и обозначало «гипервозбудимую точку, расположенную обычно в пределах плотного пучка скелетной мышцы или в мышечной фасции, которая болезненна при компрессии и может вызывать характерную отраженную боль, болезненность и автономные (вегетативные) явления». В 1984 году J. Travell и D. Simons опубликовали свой труд «Миофасциальные боли», который стал наиболее фундаментальным и основополагающим по данной теме, и с тех пор весь мир пользуется предложенной терминологией.

Боль — не единственное проявление МФС, он включает в себя сенсорный, моторный и вегетативный компоненты: острые интенсивные боли, возникающие спонтанно или при надавливании на МТТ, отраженные боли, парестезии, локальная напряженность мышц и ограничение объема движений вследствие болезненности, вегетативная дисфункция (нарушение потоотделения, изменение цвета кожи).

Источником болей при МФС считаются МТТ, которые могут образовываться в мышцах, фасциях или сухожилиях. Триггерная точка — это локальная зона очень высокой чувствительности, ее диаметр обычно невелик (1−3 мм), однако группа из нескольких таких точек может достигать диаметра 1 см, при их пальпации ощущается уплотнение или тяж.

Надавливание на МТТ провоцирует резкую локальную боль с вздрагиванием, так называемый «симптомом прыжка», и боль в удаленном от давления, но строго определенном месте (иррадиирующая или отраженная боль), каждая такая точка имеет свои зоны отраженной боли в пределах соответствующего склеротома.

Картография зон отраженной боли подробно представлена в руководстве J. Travell & D. Simons. При надавливании на МТТ воспроизводится болевой синдром, характерный для данного пациента. Отраженная боль обычно бывает тупой, ноющей, глубокой и возможны парестезии. Боль и ограничение движения часто приводят к формированию вынужденного положения пораженной части тела.

Читайте также:  Начала очень часто ходить в туалет по маленькому

Выделяют активные и латентные МТТ: при наличии активных точек имеется боль при пальпации и спонтанная боль, возникающая при нагрузке на мышцу, латентные точки дают только боль при пальпации.

Активная МТТ может перейти в латентное состояние под влиянием кратковременного отдыха, тепла, адекватной терапии.

С другой стороны, латентные МТТ могут активироваться под влиянием провоцирующих факторов, таких как переохлаждение, перенапряжение мышцы, физическая нагрузка, эмоциональный стресс, тревога и пр. Соответственно клинической картине принято выделять три фазы течения заболевания:

  • І фаза (острая) — постоянные выраженные боли из активных МТТ;
  • ІІ фаза (подострая) — боли возникают при движении и отсутствуют в покое;
  • ІІІ фаза (хроническая) — выявляются только латентные МТТ, ощущается некоторая дисфункция и чувство дискомфорта в соответствующей зоне.

Диагностические критерии

Для постановки диагноза МФС существуют следующие диагностические критерии (J.Travell и D. Simons).

А. «Большие» критерии, включающие все пять признаков:

  1. Жалобы на местную или региональную боль.
  2. Пальпируемый «тугой» тяж в мышце.
  3. Участок повышенной чувствительности в пределах «тугого» тяжа.
  4. Характерный рисунок отраженной боли или обнаружение зон расстройств чувствительности.
  5. Ограничение функциональной активности мышцы, имеющей МТТ.

Б. «Малые» критерии (необходим хотя бы один из трех):

  1. Воспроизводимость боли или чувствительных нарушений при стимуляции МТТ.
  2. Локальный судорожный ответ при пальпации МТТ пораженной мышцы или при проколе ее инъекционной иглой.
  3. Уменьшение боли при растяжении мышцы, поверхностном охлаждении (хлорэтил) или при введении в МТТ анестетика.

Патогенез

К образованию МТТ могут приводить повторяющиеся микротравмы или острая травма, нарушающая структуру и функцию мышечных фибрилл. Фактически, повреждения на клеточном уровне в мышце выявляются всегда (нарушение мембраны мышечной клетки, ее саркоплазматического ретикулума, разрушение белков цитоскелета), они сопровождаются высвобождением большого количества ионов кальция, избыток которых вызывает повышение сократимости мышечных волокон и снижение в них кровотока, т. е. являются основой формирования МТТ.

Таким образом, ключевым звеном в развитии МТТ является локальная ишемия, ведущая к снижению pH и последующему выбросу медиаторов воспаления в мышечную ткань. Травматизацию мышц, приводящую к формированию МФС, связывают, прежде всего, с мышечной перегрузкой в основном в виде:

  • постоянных или повторяющихся длительных мышечных сокращений низкой мощности (10−25% от максимальной), при которых страдает капиллярный внутримышечный кровоток, снижается уровень кислорода и глюкозы, нарушается метаболизм внутри клеток (снижается синтез АТФ, повышается кислотность, накапливается кальций) и возникает контрактура саркомера, что еще больше усугубляет гипоксию и ишемию, далее выделяется ряд веществ, вызывающих периферическую болевую сенсибилизацию;
  • максимальных и субмаксимальных концентрических сокращений мышц для которых требуется много энергии (АТФ), сначала расходуются накопления, через 4−6 секунд начинается прямое фосфорилирование АДФ из креатинфосфата, что дает энергию еще на 14−16 секунд, после чего необходим период покоя для пополнения запасов АТФ и креатинфосфата клеток.

В хорошо тренированных мышцах активность может продолжаться несколько часов за счет анаэробного гликолиза, однако он требует очень больших энергозатрат, кроме того приводит к накоплению в мышце молочной кислоты, нарастанию ацидоза и высвобождению медиаторов воспаления, все это поддерживает постоянное сокращение саркомера и происходит формирование МТТ.

К формированию МФС могут приводить следующие воздействия на мышцы:

  • позное перенапряжение, обусловленное структурной аномалией скелета (разница длины ног, плоскостопие, деформации таза и т. д.) или необходимостью длительно поддерживать нефизиологическую позу (работа за компьютером, вождение автомобиля, чтение текста в наладонных компьютерах, профессии музыканта, парикмахера, дантиста);
  • часто повторяющиеся стереотипные движения, приводящие к переутомлению отдельных мышц;
  • длительная иммобилизация (во время сна, после ношения лонгет);
  • длительное сдавление (лямки рюкзака, бюстгальтер, тяжелая шуба, ремень);
  • переохлаждение;
  • психоэмоциональный стресс;
  • патология внутренних органов или суставов, приводящая к защитному напряжению мышц.

Необходимо отдельно подчеркнуть, что важным фактором формирования МФС может быть патология внутренних органов или суставов. Боль в пораженном органе приводит к появлению защитного напряжения рядом расположенных мышц с формированием мышечного каркаса. МФС, формирующийся в результате висцеральной патологии, меняет картину соматического заболевания и может существенно затруднить диагностику.

Так, при язвенной болезни желудка или при почечной патологии МТТ формируются в паравертебральных мышцах, гинекологическая патология может обусловливать появление МТТ в мышцах тазового дна и хронические боли внизу живота и спины, при ишемической болезни сердца МТТ обычно формируются слева в лестичных, большой грудной, подключичной и трапециевидной мышцах.

С другой стороны, у пациентов с МФС боли могут иррадиировать в различные области, напоминая соматическую патологию, например, в область сердца, имитируя сердечный приступ. После купирования обострения соматического заболевания вызванные им миофасциальные боли обычно сохраняются в течение длительного времени.

Заболевания височно-нижнечелюстного сустава часто характеризуются возникновением хронических или острых миофасциальных болей с дисфункцией жевательных мышц и ограничением движений нижней челюсти. Такие пациенты обычно приходят к стоматологам с жалобами на зубную боль, им удаляют зубы, а боль не только не исчезает, а, наоборот, усиливается из-за продолжающейся травматизации мышц. И это лишь один из печальных примеров сложностей диагностики миофасциального синдрома.

Читайте также:  Модитен таблетки

Очевидно, что МФС может формироваться в любых мышцах и обусловливать боли в самых различных частях тела. Наиболее частыми местами формирования МТТ являются мышцы головы и шеи, надплечий и нижней части спины, что, соответственно, приводит к развитию головных болей, прострелов в лопатку и шею, болей с иррадиацией в ягодицу, бедро, стопу и т. д., вынужденному положению, например, кривошее.

МФС лежит в основе таких нозологий, как миофасциальные головные боли, болевая дисфункция височнонижнечелюстного сустава, дорсалгия при «остеохондрозе позвоночника». К примеру, дегенеративные изменения в дисках позвонков (при «остеохондрозе позвоночника») оказывают негативное влияние на окружающие ткани, в том числе и мышцы, нарушение их иннервации и кровоснабжения приводит к спазму, болям, принятию вынужденной позы, что в свою очередь еще более ухудшает состояние мышц и их метаболизм. Формируется порочный круг, разомкнуть который можно только комплексно воздействуя на все звенья патогенеза МФС.

Терапия

Терапия миофасциального синдрома направлена на снятие болевого синдрома, расслабление и растяжение задействованных в патологический процесс мышц. Для этих целей применяются как фармакологические, так и разнообразные нефармакологические методы воздействия. Из фармакологических методов терапии наиболее распространено применение миорелаксантов, нестероидных противовоспалительных средств (НПВП) и анальгетиков.

Идея назначения миорелаксантов очевидна — снимая мышечное напряжение, мы устраняем причину боли и разрываем порочный круг «боль — мышечный спазм — боль». Применяются баклофен, мидокалм, сирдалуд, каждый из препаратов имеет свои особенности: сирдалуд обладает довольно выраженным центральным анальгетическим действием, мидокалм имеет анальгетические свойства, оказывает сосудорасширяющий эффект, что увеличивает приток крови к стенозированной мышце.

Для устранения боли, особенно в острый период, широко назначаются разнообразные анальгетические средства. НПВП, благодаря комбинации анальгетических и противовоспалительных свойств, успешно применяются для купирования острых болей при МБС. Для купирования острого болевого синдрома хорошо подходят парентеральные формы введения НПВП (растворы для внутривенного и внутримышечного введения).

Механизм действия НПВП связан с угнетением активности циклооксигеназы (ЦОГ), основного фермента метаболизма арахидоновой кислоты, являющейся предшественником простагландинов — медиаторов воспаления и боли. Большинство НПВП и ненаркотических анальгетиков ингибируют оба вида ЦОГ1 и ЦОГ2.

Блокирование ЦОГ1 обусловливает основные побочные эффекты, среди которых на первом месте стоит поражение ЖКТ на всем его протяжении (стоматит, эзофагит, гастрит, язва желудка и двенадцатиперстной кишки, энтерит, колит, проктит) с возможностью развития кровотечений. Поэтому предпочтение отдается группе НПВП селективного действия, блокирующих преимущественно ЦОГ2.

В России зарегистрировано три группы селективных ингибиторов ЦОГ-2:

  • производные сульфонанилидов (нимесулид;
  • представители коксибов (целекоксиб, валдекоксиб);
  • производные оксикамов (мелоксикам).

Эти препараты оказывают менее выраженное влияние на ЖКТ, однако у них есть свои недостатки — прежде всего, это повышение риска сердечно-сосудистых осложнений (усиление гипертонии и сердечно-сосудистой недостаточности). Поэтому длительный прием любых НПВП не рекомендуется.

Вероятность развития нежелательных реакций снижается при местном применение НПВП в виде гелей и мазей. Они более безопасны и их использование позволяет снизить дозу НПВП, принимаемых перорально и парентерально. Локально также применяются мази и гели с другими анальгетическими средствами, перцовый пластырь, горчичники. Хороший эффект оказывают компрессы с димексидом, новокаином, НПВП и гидрокортизолом.

Большой эффективностью в устранении МТТ точек обладают инвазивные методы воздействия — проведение блокад в МТТ. Инъекции могут содержать анальгетик (новокаиновые блокады), НПВП, кортикостероиды, ботулотоксин или проводиться «сухой иглой». После прокалывания МТТ основные симптомы (локальная и отраженная боль, «симптом прыжка») исчезают и мышечный тяж расслабляется. Схожим эффектом обладает ишемическая компрессия МТТ пальцем акупрессура, по мере уменьшения боли давление на точку увеличивают, время давления подбирается индивидуально в каждом случае.

Психические факторы имеют огромное значение в развитии МФС — стресс и тревога всегда сопровождаются напряжением мышц. Часто даже после прекращения стрессового воздействия мышцы продолжают находиться в сокращенном состоянии, что приводит к изменению стереотипа движений и позы, перегрузкам мышц и появлению болей — формируется порочный круг: эмоциональный стресс — изменение двигательного стереотипа — напряжение мышц — боль — усиление стресса.

Хронические болевые синдромы всегда имеют такой психогенный компонент в патогенезе. По мере хронизации боли применение НПВП становится все менее эффективным, т.к. в процессе формирования боли начинают преобладать центральные патофизиологические механизмы. Центральная боль, плохо поддается воздействию ненаркотических анальгетиков и НПВП.

Поэтому длительные, рецидивирующие болевые синдромы нуждаются в терапии антидепрессантами (амитриптилин, дулоксетин, др.) и антиконвульсантами (габапентин, прегабалин). Терапевтический эффект антидепрессивных препаратов развивается через две недели, а для достижения стойкой ремиссии необходимо длительное применение — более трех месяцев.

Важную роль в терапии миофасциальных синдромов играют нефармакологические методы воздействия на мышцы: приемы постизометрической релаксации (направлены на расслабление и растяжение мышцы), массаж, мануальная терапия, лечебная физкультура, иглоукалывание, электростимуляция и другие физиотерапевтические методы.

Хороший эффект реабилитационных процедур, направленных на миорелаксацию и растяжение мышц, является еще одним доказательством того, что основой формирования МБС является нарушение функционирования мышцы. Однако в период острых болей активных манипуляций лучше избегать и соблюдать покой и постельный режим, а физиопроцедуры начать в подострый период.

Профилактика

Профилактику мышечно-тонического синдрома лучше начинать с детства: сформировать у ребенка правильную осанку, приучить к занятиям спортом, своевременно выявлять и лечить скелетно-мышечные аномалии. Аномалии развития костно-мышечного аппарата, приводящие к позным нарушениям и нарушениям двигательного паттерна (асимметрия длин ног или тазового кольца, искривление позвоночника, аномалии стопы и пр.), часто приводят к развитию МБС.

Читайте также:  Потянула спину в пояснице чем лечить

Например, синдром короткой ноги обычно остается без внимания, поскольку человек не испытывает трудностей при ходьбе. Тем не менее, разница в длине ног в 3−4 мм у детей ведет к скручиванию таза и развитию S-образного сколиоза, что приводит к развитию функциональных блокад позвоночных двигательных сегментов и формированию латентных МТТ в мышцах спины и шеи.

Разница в длине ног с возрастом обычно увеличивается, биомеханика позвоночника ухудшается и миофасциальная дисфункция нарастает. Стационарная поза, связанная с профессиональной деятельностью, у взрослых и детей (например, неправильно организованный письменный стол, длительное использование компьютера или планшета) также часто приводит к постоянному напряжению отдельных групп мышц.

Вторичная профилактика направлена на предупреждение обострений миофасциальных болей и формирование новых МТТ. После достижения лечебного эффекта, т. е. исчезновения боли и восстановления полного объема движений, пациенту необходимо постоянно поддерживать стабильное состояние. Это неотъемлемая часть лечебного процесса, которая зависит, прежде всего, от выполнения врачебных предписаний и здорового образа жизни. Необходимо ежедневное выполнение физических упражнений, ЛФК, занятия плаванием, избавление от лишнего веса, курсы массажа, правильная организация режима дня и рабочего места.

Осадчук Руслан Васильевич

Большинство из заболеваний, при которых возникает боль в спине или в грудной клетке являются угрожающими для здоровья и жизни пациента.

Поэтому необходимо, чтобы о них всегда помнили во время диагностического процесса и исключали в первую очередь.

Однако самыми распространенными причинами обращения к врачу при боли в спине, по моим наблюдениям и мнению многих коллег, являются мышечно-скелетные боли.

Следует обратить внимание на данную схему:

Диагностика мышечно-скелетных болей

Клиническая диагностика основывается на обнаружении типичных проявлений и симптомов, согласно тем диагностическим критериям, которые предложили Д.Симонс и Дж.Тревелл (1989 г).

Все критерии и симптомы можно разделить на две группы: большие и малые.

Для постановки диагноза мышечно-скелетной боли необходимо наличие всех пяти больших критериев и хотя бы одного из малых.

К «большим» критериям относятся:

  • жалобы на региональную или локальную боль;
  • «тугой» тяж в пораженной мышце, который можно обнаружить при пальпации;
  • ограничение объема движений;
  • наличие участка повышенной чувствительности в пределах «тугого» тяжа (триггерная точка).
  • наличие зоны отраженной боли (характерна для каждой пораженной мышцы).

К «малым» критериям относятся:

  • возникновение болезненных ощущений при стимуляции триггерных точек;
  • уменьшение болевого синдрома при растяжении мышцы, которая поражена;
  • при пальпации триггерной точки в мышце возникает дрожь.

На рисунках представлены самые часто встречающиеся варианты болей в спине мышечно-скелетного характера. На рисунках черными крестиками обозначено нахождение локальных мышечных гипертонусов и триггерных точек в тканях МСС, а красным цветом – зоны отраженных болей в отдаленные участки тела (болевые паттерны).

Лечение мышечно-скелетных болей

Основой правильного, этиотропного лечения мышечно-скелетных болей является терапия, направленная на исчезновение тех функционально-структурных нарушений в мышечно-скелетных тканях, которые являются источником двигательных нарушений и болевых ощущений. Именно таким методом терапии является миофасциальная терапия. Медикаментозное лечение используется для уменьшения болевого синдрома на короткий период, носит чисто симптоматический характер и используется для обеспечения самообслуживания больного, пока он не начнет получать миофасциальную терапию.

Миофасциальная терапия

Миофасциальная терапия (МФТ) — это комплекс лечебных мероприятий:

  • метод ишемической компрессии болевых точек непосредственно в пораженных структурах, а также в местах проекции нервных стволов и сплетений. Компрессия комбинируется с диафрагмальными движениями и дыхательными упражнениями;
  • метод ручной коррекции опорно-двигательного аппарата. Он направлен на фасции и мышцы. На фоне пассивной релаксации применяются последовательно систематизированные и управляемые мышечные сокращения (изотонические, эксцентричные и изометрические);
  • разрабатывается индивидуальный комплекс кинезотерапии для формирования оптимального двигательного стереотипа (коррекция постурального мышечного дисбаланса, растяжение укороченных и контрактованных мышц);
  • инъекционная терапия — метода инактивации болевых точек в пораженных тканях путем перфорации иглой и введения в них лекарственных средств;
  • разрабатывается индивидуальный комплекс дыхательных упражнений (коррекция неадекватного дыхательного стереотипа).

Показания к миофасциальной терапии

МФТ является биологическим, «природным» методом лечения, перестраивает работу человеческого организма, мобилизует его за счет физиологии. Можно сказать, что все движения человека в результате этой терапии разделяются на отдельные компоненты: бытовые движения и ежедневные поведенческие реакции. Интенсивность и тип нагрузки на мышцы во время лечения не мобилизуют сердечно-сосудистую систему, для доказательства постоянно производится контроль артериального давления до и после процедуры ручной коррекции. Повышение артериального давления может происходить в отдельных случаях в качестве реакции на болевые ощущения.

Увеличение потока проприоцептивной информации в центральную нервную систему, восстановление физиологически необходимого объема движений, восстановление реципроктних и тонусно-силовых соотношений, перестройка позного и двигательного стереотипов, нормализация тонуса вегетативной нервной системы являются результатом миофасциальной терапии.

Поэтому неудивительно, что показаний огромное количество:

  • Острая и хроническая боль при поражении опорно-двигательного аппарата и нервной системы;
  • Статические деформаций при деформирующем остеоартрозе;
  • Двигательные нарушения при заболеваниях центральной нервной системы (инсульт, рассеянный склероз, полинейропатии, ДЦП);
  • Заболевания сердечно-сосудистой системы, вегето-сосудистая дистония;
  • Реабилитация больных, перенесших длительную иммобилизацию или оперативные вмешательства;
  • Двигательные нарушения суставов (в период ремиссии заболевания);

Примерная схема медикаментозного лечения для симптоматического купирования острого болевого синдрома мышечно-скелетного генеза.

Ссылка на основную публикацию
Минкина оксана васильевна
Специализации Образование, повышение квалификации 1999г. – РГМУ, лечебное дело. 2002г. – РУДН, трихология. 2003г. – РГМУ, дерматовенерология. 2014г. – ГБУЗ...
Микрохирургия глаза имени федорова в москве
ООО "КПП "Новопавловский" ИНН 2383467742 ОГРН 2212111291052 зарегистрировано 03.10.2005 по юридическому адресу 390302 , Ставропольский край , город Новопавловск ,...
Микроцефалия википедия
Микроцефалия – недоразвитие черепа и головного мозга, сопровождающее умственной отсталостью и неврологическими отклонениями. Микроцефалия характеризуется малыми размерами черепа, ранним смыканием...
Минтай энергетическая ценность в 100 граммах
Минтай представляет собой ценную промысловую рыбу семейства тресковых. Минтай — довольно крупная рыба (масса тела — 2,5-5 кг, длина —...
Adblock detector