Принципы постановки диагноза

Принципы постановки диагноза

Принципы построения диагноза

Составление диагноза является творческим актом, требующим от врача применения всех его профессиональных качеств и логического мышления. Существует выражение: «Тот, кто правильно формулирует диагноз, тот правильно и диагностирует». (И.Н. Осипов, П.В. Копнин, 1951 г). Успех диагностики зависит от многих качеств врача: профессионализма, знаний основ логического мышления, способности анализировать полученные в ходе обследования данные. Из перечисленных выше качеств на первом месте стоит профессионализм, квалификация врача, его отношение к делу. Известно, что патология человека насчитывает около 13 тыс. болезней и более 100 тыс. симптомов. Усугубляет трудности диагностического процесса нарастающая изменчивость болезней (естественный и индуцированный патоморфоз). Задачей врача является логическое осмысление, сопоставление многочисленных факторов, полученных в ходе обследования больного, выявление признаков нозологических форм, установление особенностей их проявления у конкретного больного. В этом аспекте клиническая диагностика близка к научному познанию. Сказанное выше показывает, что диагностическая деятельность является одной из основных функций врача, от которой во многом зависит лечение больного.

По современным представлениям Диагноз — это краткое врачебное заключение о состоянии здоровья обследуемого, об имеющегося у него заболеваниях, патологических процессах, выраженное в терминах Международной классификации болезней.

Правильно построенный диагностический процесс обеспечивает не только адекватное и эффективное лечение, но служит также статистическому и научному анализу распространённости, этиологических факторов, патогенеза, патоморфоза заболеваний и, конечно, делу обучения и повышения квалификации медицинских работников.

Полноценный клинический диагноз должен соответствовать следующим принципам (А.М. Лифшиц, М.Г. Ахмеджанов, 1980 г)

1. Обеспечивать преемственное комплексное лечение и вторичную

профилактику;

2. Способствовать проведению противоэпидемических мероприятий;

3. Предусматривать медицинскую реабилитацию и прогнозирование;

4. Учитывать экспертизу трудоспособности

5. Содержать сведения, которые могут быть использованы для

статистического учёта заболеваемости и смертности.

В основу построения диагноза должны быть положены следующие требования:

1. Он должен быть нозологическим и иметь причинно-следственный характер;

2. Соответствовать Международной классификации болезней;

3. Содержать интранозологические дополнительные характеристики;

(характер течения, локализация, распространённость, стадия степень

функциональных нарушений и т.п.);

4. Быть патогенетическим, логически обоснованным, учитывать

индивидуальные характеристики;

5. Быть структурным, т.е. содержать унифицированные рубрики;

6. Соответствовать принципам медицинской деонтологии.

Первое требование к диагнозу заключается в его нозологичности, согласно которому во главе ставится нозологическая форма с номенклатурным терминологическим её обозначением. Под нозологической единицей (болезнью) понимают «Структурно-функциональное повреждение (болезнь), имеющее определённую этиологию, патогенез и клиническую картину, создающее угрозу трудоспособности и жизни и требующее лечения…».

Второе требование состоит в том, что диагностические термины, обозначающие тот или иной патологический процесс, должны соответствовать принятой в настоящее время Международной классификации болезней (МКБ). Различные устаревшие,

национальные, а также произвольные названия заболевания из профессионального обихода должны быть исключены. Недопустимо также подменять названия болезни обозначениями симптомов и синдромов, кроме тех, которые рекомендованы МКБ.

Третье, четвёртое и пятое требование касается информативности диагноза к которому следует стремиться в любом случае. Очень часто врачу нелегко «выбрать» основное заболевание из тех болезней, которыми страдает пациент. Поэтому, для выполнения этих требований используются три варианта построения диагноза. Клинический диагноз может быть моно-, би-, и мультиказуальным (полипатии).

При моноказуальном (однопричинном, что составляет около 50% всех диагнозов) варианте в качестве основной причины (нозологической единицы) указывается только одно заболевание. В этом случае формулировка диагноза состоит из трёх стандартных рубрик

1.Основное заболевание — эта та болезнь (нозологическая форма МКБ), которая в данный момент представляет наибольшую угрозу для здоровья больного и сама по себе или связанных с ней осложнений требует наибольшего внимания врача и применения основных лечебных мер. (М.А. Пальцев, Н.М. Аничков 2001г.)

2. Осложнения — это патологические процессы, обусловленные прогрессированием основного заболевания, т.е., находящиеся с ним в причинно-следственной связи, реже, с лечебным воздействиями, и отягчающие течение основного заболевания.

Часто осложнений может быть несколько. В этом случае, в данной рубрике необходимо обозначать их с учётом обусловленности (связи с основным заболеванием) и хронологической последовательности, тяжести. Если в итоге последовала смерть больного, то непосредственная причина смерти указывается последней.

3. Сопутствующие заболевания — это те, которые не имеют ни этиологической ни патогенетической связи с основным заболеванием, и не влияющие на его течение. Ко времени постановки диагноза они не играют ведущей роли в картине проявления основной болезни.

Оформление этой рубрики не требует соблюдения какой-либо последовательности в перечислении обнаруженных патологических процессов.

Второй вариант построения диагноза (биказуальный диагноз). Он предусматривает возможности включения в рубрику «Основное заболевание« либо двух нозологических форм, которые могут находиться с основным заболеванием или в состоянии конкуренции, или дополнять его, влияя на его течение (сочетанные болезни), либо создания дополнительной рубрики, получившей название «Фоновое заболевание». Фоновым считается заболевание, которое играет существенную роль в возникновении и течении основного заболевания, хотя этиология его всегда отличается от основного заболевания. Рубрика «Фоновое заболевание» в настоящее время наиболее часто применяется при оформлении биказуального диагноза, Таким образом, в подобных ситуациях, клинический диагноз должен формулироваться следующим образом:

1. Основное заболевание (с соблюдением правила «информативности»)

2. Фоновое заболевание

3. Осложнения основного заболевания

4. Сопутствующие заболевания.

На втором месте в плане оформления биказуальных диагнозов стоят два основных конкурирующих заболевания.

Под конкурирующими заболеваниями понимают две самостоятельные нозологические формы, каждая из которых имеет признаки основного заболевания,

т.е. они имеют разную этиологию и патогенез, развиваются самостоятельно со своими осложнениями, не влияют друг на друга. В этом случае диагноз оформляется следующим образом:

1. Основное заболевание (два конкурирующих заболевания)

а) (с соблюдением правила «информативности»).

б) (с соблюдением правила «информативности»).

2. Осложнения основного заболевания а)

3. Сопутствующие заболевания.

И, наконец, на третьем месте стоят два сочетанных заболевания.

Сочетанными заболеваниями называют две совпавшие по времени и топике нозологические единицы, которые по отдельности не в состоянии представлять серьёзную угрозу, однако в сочетании одно с другим, т.е., имея общее звено в патогенезе, приобретают признаки основного заболевания (за счёт общего осложнения). В этом случае диагноз оформляется следующим образом:

1. Основное заболевание (два сочетанных заболевания).

а) (с соблюдением правила «информативности»).

б) (с соблюдением правила «информативности»).

2. Осложнение основного заболевания. (Общее осложнение указывается последним).

Однако, как справедливо указывается в рекомендациях Минздрава России, подмена рубрики «Основное заболевание» понятием «комбинированное основное заболевание» при коморбидности в настоящее время нарушает требования действующего федерального законодательства и МКБ-10, а при летальных исходах излишне усложняет выбор так называемой первоначальной причины смерти – основы статистики причин смерти населения.

В основу совершенствования правил формулировки диагноза и, при летальных исходах, оформления медицинского свидетельства о смерти должны быть положены современные дефиниции и требования действующего законодательства РФ (Федеральный закон № 323-ФЗ) и экспертов ВОЗ, отраженные в МКБ-10.

Диагноз

Диагноз (греч. διάγνωσις – распознавание) – медицинское заключение о состоянии здоровья, об имеющемся заболевании (травме, состоянии), выраженное в терминах, предусмотренных принятыми классификациями и номенклатурой болезней, обозначающих название болезней (состояний), их форм, вариантов течения и основанное на всестороннем систематическом изучении пациента. Содержанием диагноза также могут быть особые физиологические состояния организма (беременность, климакс, состояние после разрешения патологического процесса и др.), заключение об эпидемическом очаге.

Читайте также:  Ключевые клетки в мазке у женщин что это такое при беременности

Заболевание

Заболевание определяется как нарушение деятельности организма, работоспособности, способности адаптироваться к изменяющимся условиям внешней и внутренней среды, возникающее в связи с воздействием патогенных факторов при одновременном изменении защитно-компенсаторных и защитно-приспособительных реакций и механизмов организма.

Состояние определяется как изменения организма, возникающие в связи с воздействием патогенных и (или) физиологических факторов и требующие оказания медицинской помощи. Ведущий принцип формулирования диагноза в медицине – нозологический.

Приведем некоторые термины и определения в соответствии с отраслевым стандартом ОСТ ТО № 91500.01.0005-2001 [10]:

1) нозологическая форма (единица) определяется как совокупность клинических, лабораторных и инструментальных диагностических признаков, позволяющих идентифицировать заболевание (отравление, травму, физиологическое состояние) и отнести его к группе состояний с общей этиологией и патогенезом, клиническими проявлениями, общими подходами к лечению и коррекции состояния;

2) синдром – это состояние, развивающееся вследствие заболевания и определяющееся совокупностью клинических, лабораторных, инструментальных диагностических признаков, позволяющих идентифицировать его и отнести к группе состояний с различной этиологией, но общим патогенезом, клиническими проявлениями, общими подходами к лечению, зависящих вместе с тем и от заболеваний, лежащих в основе синдрома.

Диагноз является интегральным выражением представления врача-специалиста о состоянии здоровья пациента и об имеющемся заболевании (травме, состоянии) на основании данных, полученных в результате диагностики, представляющей собой комплекс медицинских вмешательств, направленных на распознавание состояний или установление факта наличия либо отсутствия заболеваний, осуществляемых посредством сбора и анализа жалоб пациента, данных его анамнеза и осмотра, проведения лабораторных, инструментальных, патологоанатомических и иных исследований в целях определения диагноза, выбора мероприятий по лечению пациента и (или) контроля осуществления этих мероприятий.

Исходя из вышеизложенных положений федерального законодательства диагноз наделен разнообразными функциями:

1) медицинской: диагноз является обоснованием к выбору методов лечения и профилактических мероприятий, а также служит для оценки прогноза развития заболевания;

2) социальной: диагноз является обоснованием для медицинской экспертизы (экспертиза временной нетрудоспособности, медикосоциальная экспертиза, военно-врачебная экспертиза, судебно-медицинская и судебно-психиатрическая экспертиза, экспертиза профессиональной пригодности и экспертиза связи заболевания с профессией, а также экспертиза качества оказания медицинской помощи);

3) экономической: диагноз является основой для нормативного регулирования здравоохранения в рамках порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций (протоколов лечения).

4) статистической: диагноз является источником государственной статистики заболеваемости и причин смерти населения. Принимая во внимание законодательно установленный приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи, ни одна функция диагноза не может быть реализована за счет создания условий, которые могут обеспечить снижение качества оказания медицинской помощи. И потому диагноз всегда должен представлять собой полноценное, насколько это возможно в конкретных условиях, медицинское заключение о состоянии здоровья и об имеющемся заболевании (состоянии).

Медицинская и социальная функции диагноза приоритетны по отношению к экономической и статистической. В связи с этим подчеркиваем, что недопустимо любое выхолащивание или упрощение диагноза, мотивируемое необходимостью подогнать его под стандартизованные формулировки, схемы или правила.

В российском здравоохранении традиционно принята общая структура диагноза, строго отвечающая требованиям ВОЗ и включающая следующие составные части, или рубрики:

1. основное заболевание – заболевание, которое само по себе или в связи с осложнениями вызывает первоочередную необходимость оказания медицинской помощи в связи с наибольшей угрозой работоспособности, жизни и здоровью, либо приводит к инвалидности, либо становится причиной смерти;

2. сопутствующее заболевание – заболевание, которое не имеет причинно-следственной связи с основным заболеванием, уступает ему в степени необходимости оказания медицинской помощи, влияния на работоспособность, опасности для жизни и здоровья и не является причиной смерти.

Следует обратить внимание на то, что понятия «основное заболевание» и «сопутствующее заболевание» определены законодательно и не подлежат модификациям при дальнейшем обсуждении этих терминов. Из законодательно установленного определения основного заболевания следует обяза- тельность наличия в структуре диагноза рубрики «Осложнения основного заболевания», которые определяют первоочередную необходимость оказания медицинской помощи в связи с наибольшей угрозой работоспособности, жизни и здоровью, либо приводят к инвалидности, либо становятся причиной смерти.

Исходя из этого положения общая структура диагноза должна быть представлена следующими рубриками:

1. Основное заболевание.

2. Осложнения основного заболевания.

3. Сопутствующие заболевания.

Такая рубрификация диагноза впервые была утверждена приказом Минздрава СССР от 03.01.1952 № 4 и без изменений сохранилась до наших дней в бланках медицинских карт.

Но даже при этой простейшей конструкции диагноза могут возникнуть трудности при выборе основного и сопутствующих заболеваний (состояний), поэтому эксперты ВОЗ приняли ряд правил выбора заболеваний (состояний), которые используются при анализе заболеваемости и смертности.

Так, за состояние (заболевание), которое следует использовать для анализа заболеваемости по единичной причине, рекомендовано принимать такое, по поводу которого проводилось лечение или обследование во время соответствующего эпизода обращения за медицинской помощью. При этом как основное определяется состояние (заболевание, травма), диагностированное в конце эпизода оказания медицинской помощи, по поводу которого главным образом проводились обследование и лечение пациента. При наличии более одного такого состояния (заболевания) в качестве основного выбирают то, на долю которого пришлась наибольшая часть использованных ресурсов.

Для анализа причин смерти эксперты ВОЗ ввели понятие «первоначальная причина смерти», которое определяется как болезнь (травма), вызвавшая цепь болезненных процессов, непосредственно приведших к смерти, или обстоятельства несчастного случая либо акта насилия, которые вызвали смертельную травму.

Смертельное осложнение, определяющее развитие терминального состояния и механизма смерти (но не элемент самого механизма смерти), определяется как непосредственная причина смерти.

Таким образом, понятие первоначальной причины смерти аналогично понятию основного заболевания, а понятие непосредственной причины смерти – смертельному осложнению основного заболевания. Сопутствующие заболевания, поскольку они не способствуют смерти и не имеют причинно- следственной связи с основным заболеванием, не могут быть ассоциированы с причиной смерти, в статистике причин смерти не используются и потому в медицинское свидетельство о смерти не выносятся.

В МКБ-10 коморбидные заболевания (состояния) определяются как прочие важные заболевания (состояния), способствовавшие смерти. В конструкции диагноза такие коморбидные заболевания (состояния) целесообразно указывать как конкурирующие, сочетанные и/или фоновые заболевания (состояния) в дополнительной рубрике после рубрики «Основное заболевание». Они должны иметь общие осложнения с основным заболеванием, так как они совместно вызывают цепь болезненных процессов, непосредственно приведших к смерти.

Исходя из этих положений структура диагноза при коморбидности должна быть представлена следующими рубриками:

1. Основное заболевание.

2. Конкурирующие, сочетанные, фоновые заболевания (коморбидные заболевания, при наличии).

3. Осложнения основного (и коморбидных, при наличии) заболеваний.

Читайте также:  Золотистый стафилококк в носоглотке что это

4. Сопутствующие заболевания.

Конкурирующее заболевание

Определяется как нозологическая единица (заболевание или травма), которой одновременно с основным заболеванием страдал умерший, и каждая из них по отдельности, несомненно, могла привести к смерти.

Сочетанное заболевание

Определяется как нозологическая единица (заболевание или травма), которой одновременно с основным заболеванием страдал умерший, и которые, находясь в различных патогенетических взаимоотношениях и отягощая друг друга, привели к смерти, причем каждое из них по отдельности не вызвало бы летального исхода.

Фоновое заболевание

Определяется как нозологическая единица (заболевание или травма), которая стала одной из причин развития другого самостоятельного заболевания (состояния), отягощающего его течение и способствующего возникновению общих смертельных осложнений, приведших к летальному исходу.

В соответствии с правилами ВОЗ, в качестве первоначальной причины смерти должно учитываться только одно из этих состояний, выбранное в соответствии с таблицами рангов, рекомендованными ВОЗ. В диагнозе это заболевание (состояние) указывается в рубрике «Основное заболевание» и вписывается в часть I медицинского свидетельства о смерти. Все прочие заболевания (состояния), связанные с причиной смерти (конкурирующие, сочетанные и фоновые), в соответствии с рекомендациями о необходимости анализа по множественным причинам, должны быть отражены в части II медицинского свидетельства о смерти как прочие важные состояния, способствовавшие смерти.

Таким образом, структура диагноза должна включать следующие рубрики: основное заболевание, осложнения основного заболевания и сопутствующие заболевания. В рубрике «Основное заболевание» указывается только то заболевание (состояние), которое стало поводом для проведения лечебно-диагностических мероприятий во время последнего эпизода оказания медицинской помощи, а при летальном исходе само по себе или через свои осложнения могло привести к смерти. Это заболевание (состояние) указывается и кодируется в части I медицинского свидетельства о смерти в ка- честве первоначальной причины смерти.

В соответствующих пунктах части I свидетельства о смерти записываются непосредственная причина смерти (смертельное осложнение) и так называемые промежуточные состояния, которые выбираются из раздела «Осложнения основного заболевания», но не кодируются. При коморбидности прочие важные заболевания (состояния), ставшие поводом для оказания медицинской помощи, а при летальном исходе способствовавшие смерти, определенные как конкурирующие, сочетанные и/или фоновые заболевания, указываются в диагнозе в дополнительной рубрике после рубрики «Основное заболевание» и вносятся, соответственно, в часть II медицинского свидетельства о смерти с соответствующими кодами по МКБ-10.

Сопутствующие заболевания (состояния) в медицинское свидетельство о смерти не выносятся и не кодируются как не имевшие причинно-следственной связи с основным заболеванием, а при летальном исходе не повлиявшие на наступление летального исхода.

Сведения об авторах:

Зайратьянц Олег Вадимович – доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой пато-
логической анатомии ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический универ-
ситет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, вице-президент Российского и председатель Мос-
ковского обществ патологоанатомов

Мальков Павел Георгиевич – доктор медицинских наук, доцент, профессор кафедры патологиче-
ской анатомии ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Мин-
здрава России, руководитель курса патологической анатомии кафедры физиологии и общей пато-
логии факультета фундаментальной медицины ФГБОУ ВО «Московский государственный университет
им. М.В. Ломоносова»

Кактурский Лев Владимирович – член-корреспондент РАН, доктор медицинских наук, профессор,
научный руководитель ФГБНУ «НИИ морфологии человека», президент Российского общества пато-
логоанатомов (Москва)

8.1. Структура диагноза в ортодонтии. Составление плана лечения

Завершающим этапом диагностики зубочелюстных аномалий является постановка диагноза. Диагноз — это краткое врачебное заключение о сущности заболевания и состояния больного, выраженное в терминах современной медицинской науки (Апанасенко Г. Л., Попова Л. А., 2000).

Различают два вида диагноза: предварительный и окончательный (заключительный). Предварительный диагноз ставится на основе данных, полученных при субъективном и объективном обследовании, т. е. у кресла больного. Окончательный диагнозформу-лируется после проведения дополнительных исследований.

Рассмотрим структуру предварительного диагноза.

В клинике ортодонтии принято формулировать описательный диагноз, состоящий из основного и сопутствующего. В основном диагнозе должны найти отражение следующие моменты:

— основная аномалия (основной считается аномалия прикуса; если у пациента имеется сочетание аномалий прикуса в нескольких плоскостях, основной является аномалия в сагиттальной плоскости — дистальная и мезиальная окклюзии) и патогенетически связанные с ней осложнения;

— аномалии зубных рядов и отдельных зубов;

— аномалии мягких тканей преддверия рта, уздечек губ, языка;

— дефекты коронок зубов и зубных рядов;

— стоматологические заболевания, не относящиеся к сфере деятельности врача-ортодонта (кариес, гингивит и т. д.).

При формулировке диагноза необходимо применять термины в соответствии с классификацией, принятой в данной клинике или на кафедре.

Сопутствующий диагнозвключает заболевания, по поводу которых пациент должен наблюдаться у врачей других специальностей (например, хронический тонзиллит, аденоиды, сколиоз и др.).

Существуют иные точки зрения относительно трактовки основного и сопутствующего диагноза.

Авторы полагают, что все стоматологические заболевания патогенетически взаимосвязаны, поэтому должны быть отнесены к основному заболеванию. Профиль работы врача-стоматолога определяет лишь их очередность в структуре диагноза.

Например, закончив клиническое обследование ребенка, врач поставил предварительный диагноз: «Дистальная окклюзия, осложненная глубокой резцовой окклюзией, протрузией передних зубов и сужением верхней челюсти. Нарушение носового дыхания. Диффузный катаральный гингивит. Аденоиды?».

Очевидно, что такой диагнозне раскрывает ни этиологии, ни патогенеза аномалии, ни ее клинической формы. Поэтому планировать лечение затруднительно. В связи с этим необходимо определить перечень дополнительных исследований, которые целесообразно применить в данном случае.

Показания к назначению того или иного дополнительного метода диагностики врач определяет, исходя из конкретной клинической ситуации. Применение любого из методов должно быть не самоцелью, а целесообразной необходимостью, продиктованной стремлением врача дать наиболее объективную оценку состояния пациента.

Наряду с использованием дополнительных исследований врач решает вопрос о необходимости консультации больного врачами других специальностей. После проведения дополнительных исследований врач может поставить окончательный диагноз.

Окончательный диагноз по своей структуре не отличается от предварительного и должен состоять из двух частей — основного и сопутствующего диагноза. Вместе с тем он должен включать формулировки, уточняющие этиологию аномалии, ее патогенез(напри-мер, неправильное положение челюсти относительно основания черепа, макроили микрогнатия, нарушение развития альвеолярных отростков и т. д.), клиническую форму аномалии, степень сужения зубных рядов и недостаточности апикального базиса. Таким образом, отличие окончательного диагноза от предварительного заключается в том, что он составляется с соблюдением трех основных принципов: 1) нозологического (указание вида аномалии в соответствии с принятой классификацией); 2) этиологического (указание причины) и 3) патогенетического (указание характера и локализации имеющихся нарушений в развитии).

В приведенном клиническом примере по результатам дополнительных исследований (телерентгенографии, биометрии, электро-

миографии мышц языка, консультации ЛОР-специалиста и врача лечебной физкультуры) врач поставил следующий окончательный диагноз:

После того как поставлен окончательный диагноз, можно приступить к составлению плана лечения.

8.2. План лечения

Перечень конкретных лечебных задач, сформулированных в той последовательности, в какой они должны быть реализованы, должен логически вытекать из структуры диагноза. При составлении плана лечения необходимо руководствоваться следующими положениями:

Читайте также:  Что такое еср анализ

1. В первую очередь следует предусмотреть лечение сопутствующих заболеваний, наличие которых может повлиять на успех лечения основного заболевания (санация носоглотки, лечение рахита, бронхолегочных заболеваний и др.).

2. На втором месте должно быть предусмотрено лечение стоматологических заболеваний, которые не относятся к сфере деятельности врача-ортодонта, но могут оказать влияние на результат ор-тодонтического лечения (патология тканей пародонта, кариес и его осложнения, заболевания слизистой оболочки полости рта).

3. Далее предусматриваются хирургические вмешательства, которые необходимо провести данному больному в целях сокращения сроков ортодонтического лечения и достижения устойчивых результатов (удаление отдельных зубов, коррекция уздечек, компак-тостеотомия).

4. В последнюю очередь решаются задачи по лечению основной (ортодонтической) патологии, причем сначала должно быть предусмотрено исправление положения отдельных зубов и нормализация формы зубных рядов, а затем исправление прикуса. При этом целесообразно указать, какими путями планируется достичь нормализации соотношения зубных рядов (воздействие на передние зубы,

уменьшение размеров зубного ряда, перемещение нижней челюсти и т. д.). Такая конкретизация лечебных задач позволяет правильно обосновать метод лечения и конструкцию аппарата.

В приведенном выше клиническом примере план лечения больного может быть представлен следующим образом:

1. Нормализация осанки с помощью коррегирующей гимнастики в условиях физкультурного диспансера.

2. Нормализация носового дыхания (лечение у ЛОР-врача, дыхательная гимнастика, упражнения для круговой мышцы рта).

3. Гигиеническое обучение.

4. Гимнастика мышц языка.

5. Расширение верхнего зубного ряда.

6. Мезиальное перемещение нижней челюсти и стимулирование ее развития с помощью бионатора Янсона.

Ошибки, допущенные при планировании лечения, могут свести на нет успехи, достигнутые врачом на этапе обследования и диагностики.

Наиболее частые ошибки при планировании лечения состоят в следующем:

— включение в план лечения нереальных или трудновыполнимых задач (перемещение верхней челюсти дистально или стимуляция роста нижней челюсти, когда он уже завершен, и т. д.);

— нарушение последовательности в решении лечебных задач (например, попытка переместить нижнюю челюсть мезиально при наличии ретрузии верхних резцов);

— несоответствие содержания плана лечения характеру имеющейся аномалии — алогичность плана лечения (например, стремление устранить мезиальную окклюзию путем вестибулярного перемещения верхних резцов у больных с чрезмерным развитием нижней челюсти или уменьшить размеры нормально развитой нижней челюсти у больного с недоразвитой верхней челюстью и т. д.).

8.3. Показания к исправлению аномалий

Ортодонтическое лечение представляет собой форму воздействия (вмешательства) в целостный организм, который отвечает на это воздействие определенными реакциями общего и местного характера. Любой ортодонтический аппарат является источником комплекса неадекватных раздражителей, поэтому воспринимается пациентом как инородное тело. Внимание и мысли пациента длительное время сосредоточиваются на этом ощущении, нарушая привычный образжизни. Это особенно характерно для лиц с неустойчивой нервной системой.

У многих пациентов в процессе ортодонтического лечения возникают проблемы общения и социальной адаптации в коллективе, связанные с нарушением речи, косметики, эстетики жевания и т. д. Выраженность указанных нарушений зависит от многих факторов — вида и тяжести аномалии, сложности лечения, конструкции используемой аппаратуры, наличия сопутствующих общих заболеваний, типа высшей нервной деятельности, возраста пациента и его психологических особенностей.

Местные реакции на ортодонтическое лечение выражаются в усилении секреторной функции слюнных желез, изменении моторной деятельности жевательных, мимических мышц и мышц языка, нарушении механической обработки пищи и снижении жевательной эффективности, нарушении микробиоценоза полости рта.

Определяя показания к ортодонтическому лечению, врач должен решить главный вопрос: в какой степени имеющаяся у пациента аномалия и вызванные ею нарушения выходят за рамки наших представлений о норме как устойчивом морфологическом, функциональном и эстетическом оптимуме зубочелюстной системы. При этом он должен знать, что понятие «норма» в ортодонтии сугубо индивидуально, поскольку каждый человек морфологически уникален. Эта уникальность обусловлена неповторимостью наследственной программы, реализованной в процессе индивидуального развития человека. Кроме того, у каждого человека специфичны и условия среды, которые контролируют реализацию генотипа в фенотип.

Требования к прикусу Эндрюс сформулировал в виде шести ключей нормальной окклюзии:

1. Смыкание моляров по первому классу Энгля.

2. Правильный наклон боковых резцов к центральным.

3. Наличие наклона коронки (торка).

4. Отсутствие ротации зубов.

5. Отсутствие промежутков между зубами.

6. Выраженная окклюзионная кривая Шпее.

Итак, основными показаниями к исправлению ЗЧА являются:

1. Изменения внешнего вида, обусловленные наличием аномалии и выходящие за пределы физиологических норм.

2. Нарушения основных функций зубочелюстной системы (речи, дыхания, глотания, жевания), обусловленные наличием аномалии.

3. Дисфункции височно-нижнечелюстного сустава, вызванные имеющейся аномалией.

4. Заболевания тканей пародонта, обусловленные наличием травматической окклюзии, скученным положением зубов и другими нарушениями.

5. Заболевания слизистой оболочки полости рта, обусловленные наличием патологического прикуса или аномалийным положением зубов.

Противопоказания к ортодонтическому лечению могут быть абсолютными и относительными. К абсолютным относятся: органические заболевания центральной нервной системы (детский церебральный паралич, эпилепсия и др.), психические заболевания (например, болезнь Дауна), ряд инфекционных заболеваний (ту-беркулези др.), некоторые соматические заболевания, в частности гемофилия, Х-гистиоцитоз, а также генерализованные поражения пародонта, сопровождающиеся лизисом тканей.

Относительными противопоказаниями являются: негигиеническое состояние полости рта (индекс гигиены по Федорову — Волод-киной выше 2,1), наличие пародонтита в стадии обострения, психологическая неподготовленность пациента, обострение хронической общесоматической патологии, респираторная вирусная инфекция и др. Ортодонтическое лечение этой категории пациентов может быть начато только после соответствующей подготовки или предварительного лечения.

Ортодонтическое лечение должно проводиться по определенным принципам, соблюдение которых обеспечивает успех работы врача-ортодонта. Нами сформулированы шесть основных принципов исправления зубочелюстных аномлий.

Первый принцип — чем раньше, тем лучше. В соответствии с этим принципом лечение следует начинать сразу после того, как выявлена аномалия, а перспективы ее саморегуляции отсутствуют. Опыт показывает, что неоправданная задержка с началом ортодон-тического лечения приводит к усугублению имеющихся морфологических, функциональных и эстетических нарушений. Оптимальным для начала лечения является возраст 4-4,5 года.

Второй принцип — лечение должно быть этиопатогенетическим. Согласно этому принципу важнейшим условием успешного исправления аномалии является устранение этиологических факторов, вызвавших формирование аномалии у данного пациента, и активное воздействие на патогенетические механизмы. К сожалению, реализация этого принципа связана с определенными трудностями, поскольку на момент обследования пациента не всегда удается выявить этиологический фактор, который мог подействовать на ранних стадиях развития индивидуума.

Третий принцип — применяемые методы лечения должны быть адекватны возрасту пациента. Это означает, что при выборе метода лечения врач должен учитывать возрастные морфофункциональ-ные особенности зубочелюстной системы, ее возможности адекват-

но реагировать на применяемые аппараты и методы, а также потенциальный рост и формирование.

Четвертый принцип — лечение должно быть по возможности комплексным.

Пятый принцип — не начинать новый этап лечения, если не завершен предыдущий.

Шестой принцип — лечение должно быть завершено ретенцией, обеспечивающей закрепление достигнутого результата.

Ссылка на основную публикацию
Приливы к голове при всд и остеохондрозе
Вегето-сосудистая дистония – это заболевание, которое по своим признакам напоминает остеохондроз, но вызывается оно совсем другими причинами. Изменения в шейном...
Признаки реканализации тромбоза
Д.м.н., доц. А.С. Петриков, д.м.н., доц. В.И. Белых, д.м.н., проф. Я.Н. Шойхет ГБОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет» Минздрава России...
Признаки ротовирусной у ребенка 4 года
Ротавирусная инфекция или кишечный грипп — заболевание, поражающее верхние дыхательные пути и пищеварительную систему. Возбудитель заболевания долгое время сохраняется в...
Приливы при климаксе что это такое и как облегчить состояние отзывы
Сегодня женская тема – приливы жара при климаксе. Одним из характерных явлений во время этого периода жизни женщины являются внезапные...
Adblock detector