Признаки кровотечения в желудке или кишечнике

Признаки кровотечения в желудке или кишечнике

Желудочно-кишечное кровотечение (ЖКК) – это истечение крови в просвет желудка и кишечника. Нужно отметить, что этот недуг нельзя рассматривать как отдельное заболевание — он является осложнением самых различных патологий. ЖКК представляет собой опасный симптом, который требует немедленного определения его причины и устранения.

Все кровотечения можно разделить на наружные (например, при ранении) и внутренние. Последние делятся на скрытые (например, в полости внутренних органов – их не видно) и явные. Вот к ним то и относятся кровотечения из желудка или кишечника – явное, потому как через некоторое время кровь «выходит» наружу со рвотой или стулом.

Виды желудочно-кишечных кровотечений

  • Острые – возникают внезапно. Как правило, они являются профузными (большой объём кровопотери за небольшое время, для них характерно яркое проявление симптомов в минимальное время (в течение 2-3 часов или десятков минут).
  • Хронические. Они наблюдаются в течение длительного времени в небольшом объеме, и как правило, выявляются при плановом обследовании по анализу крови.
  • Легкое кровотечение, при котором сам больной может ничего не заметить, кроме небольшого количества крови в рвотных массах или кале. Либо не заметить ничего вовсе — объём кровопотери небольшой.
  • Кровотечение средней степени тяжести, сопровождаемое головокружением, снижением артериального давления, умеренной слабостью, бледностью кожи и учащением пульса.
  • Тяжелой степени, ведущее к дезориентации, резкому падению артериального давления, потере сознания, отсутствию реакции на окружающий мир.

Классификации ЖКК

  1. по причине, или этиологическому фактору;
  2. по локализации – источнику кровотечения.
  • возникающие вследствие воспалительных процессов желудочно-кишечного тракта;
  • вызванные эрозиями и язвами, в результате чего наблюдается разъедание (аррозия) кровеносных сосудов. Они наблюдаются при превалировании факторов агрессии (курение, стрессы, неправильное питание, употребление спиртных напитков, приём некоторых лекарств, бактерия хеликобактер пилори) над факторами защиты.
  • вследствие злокачественных или доброкачественных опухолей;
  • вследствие ранений и травм желудочно-кишечного тракта;
  • кровотечения также могут возникнуть из-за болезней свертывания крови или повышения давления в кровеносных сосудах – например, при варикозном расширении вен на фоне цирроза печени.
  • кровотечения из верхних отделов ЖКТ (включая 12-перстную кишку);
  • кровотечения из нижних отделов ЖКТ (начиная с области тощей кишки).

Симптомы желудочно-кишечного кровотечения

  • нарастающая слабость (в зависимости от скорости потери крови), головокружение, интенсивное потоотделение, учащенный и слабый пульс, снижение артериального давления, сонливость, беспричинная бледность, потеря сознания;
  • бледность или посинение кончиков пальцев и губ;
  • состояние заторможенности или наоборот, излишней возбудимости;
  • кровь в рвотных массах или кале, рвота «кофейной гущей» или мелена (черный полуоформленный кал.

О последнем признаке скажу отдельно, потому как он является дифференциально-диагностическим признаком, позволяющим отличить, откуда кровотечение – из верхних или нижних отделов кровь. Дело в том, что при взаимодействии гемоглобина и соляной кислоты, которая вырабатывается желудком, образуется солянокислый гематин, который имеет черный цвет. Поэтому мелена является признаком кровотечения из верхних отделов (пищевод, желудок,12 перстная кишка), а стул с кровью – нижних, так как там соляной кислоты нет.

Кроме того, желудочно-кишечное кровотечение важно отличать от случаев попадания крови из дыхательных путей (кровохарканья), когда кровь с пеной выделяется вместе с кашлем.

Факторы риска желудочно-кишечного кровотечения

К факторам риска этого тяжелого недуга в первую очередь можно отнести лиц, которые чрезмерно злоупотребляют алкоголем. Именно он вызывает изменения в печени, приводя к циррозу, и язвенному поражению желудка.

Кроме того, к таковым можно отнести:

  • неправильное питание, курение, факторы окружающей среды
  • авитаминозы. Особенно дефицит витамина К
  • длительные состояния депрессии или стресса.

Что делать при подозрении на желудочно-кишечное кровотечение?

Даже при малейшем подозрении на данное заболевание в первую очередь необходимо вызвать бригаду «Скорой помощи». Помните, что любое промедление чревато тяжелыми последствиями. Больного необходимо сразу же уложить, подстелив под голову что то мягкое, лучше набок – это будет лучшей профилактикой аспирации рвотных масс. Ни в коем случае больному нельзя двигаться, испытывать физические нагрузки, даже ходить. Обеспечьте приток свежего воздуха. На живот следует положить лед – в идеале, грелку со льдом (обязательно через одежду во избежание обморожения). Охлаждать живот необходимо в течение 15-20 минут с перерывами в несколько минут. Холод вызывает спазм сосудов, а при небольшом кровотечении может и вовсе его остановить.

Ни в коем случае нельзя давать пить и есть. В случае сильной жажды у больного, допускается смачивание его губ водой.

До приезда бригады «Скорой помощи» больше не рекомендуется предпринимать никаких действий. В данном случае любое вмешательство или попытка самолечения приведет к наихудшим последствиям.

В стационаре первым делом нужно установить источник кровотечения. При подозрении на кровотечение из верхних отделов пищеварительного тракта необходимо выполнить ФГДС, которая может носить не только диагностический, но и лечебный характер. При подозрении на кишечное кровотечение – возможно выполнить колоноскопию. Кроме того, в арсенале врачей большой объём консервативных мероприятий – кровоостанавливающий средства, переливания
плазмы и по показаниям – компонентов красной крови. В случае невозможности помочь консервативно нередко приходится прибегать к оперативному лечению.

В качестве профилактики – ведение правильного образа жизни и правильное питание.

Желудочно-кишечное кровотечение ( желудочно-кишечное кровотечение ), также известное как желудочно-кишечное кровотечение , представляет собой все формы кровотечения в желудочно-кишечном тракте , ото рта до прямой кишки . Когда в течение короткого времени наблюдается значительная кровопотеря , симптомы могут включать рвоту красной кровью , рвоту черной кровью , кровавый стул или черный стул . Небольшое кровотечение в течение длительного времени может вызвать железодефицитную анемию, приводящую к чувству усталости или сердечной боли в груди . Другие симптомы могут включать боль в животе , одышку , бледность кожи или обморок . Иногда у пациентов с небольшим кровотечением симптомы могут отсутствовать.

Кровотечение , как правило , делится на два основных типа: верхний желудочно — кишечного кровотечения и нижнего желудочно — кишечного кровотечения . Причины кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта включают в себя , среди прочего, язвенную болезнь, варикозное расширение вен пищевода из-за цирроза печени и рака . Причины кровотечений из нижних отделов ЖКТ включают , среди прочего, геморрой , рак и воспалительные заболевания кишечника . Диагностика обычно начинается с сбора анамнеза и физического осмотра , а также анализов крови. Небольшое кровотечение может быть обнаружено при анализе кала на скрытую кровь . Эндоскопия нижнего и верхнего отделов желудочно-кишечного тракта может определить место кровотечения. Медицинская визуализация может быть полезна в неясных случаях.

Первоначальное лечение направлено на реанимацию, которая может включать внутривенные вливания и переливание крови . Часто переливание крови не рекомендуется, если гемоглобин не ниже 70 или 80 г / л. В некоторых случаях можно рассмотреть возможность лечения ингибиторами протонной помпы , октреотидом и антибиотиками . Если другие меры не эффективны, у пациентов с предполагаемым варикозным расширением вен пищевода можно попробовать установить баллончик пищевода. Эндоскопия пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки или эндоскопия толстой кишки обычно рекомендуются в течение 24 часов и могут позволить провести лечение, а также поставить диагноз.

Кровотечение из верхних отделов ЖКТ встречается чаще, чем из нижних отделов ЖКТ. Кровотечение из верхних отделов ЖКТ происходит у 50–150 на 100 000 взрослых в год. По оценкам, кровотечение из нижнего отдела желудочно-кишечного тракта происходит у 20–30 на 100 000 в год. Это приводит к примерно 300 000 госпитализаций в год в Соединенных Штатах . Риск смерти от желудочно-кишечного кровотечения составляет от 5% до 30%. Риск кровотечения чаще встречается у мужчин и увеличивается с возрастом.

Содержание

  • 1 Признаки и симптомы
  • 2 Типы
    • 2.1 Верхний отдел желудочно-кишечного тракта
    • 2.2 Нижний отдел желудочно-кишечного тракта
    • 2.3 Другой
  • 3 Диагностический подход
    • 3.1 Клинический
    • 3.2 Лабораторные испытания
    • 3.3 Изображения
  • 4 Профилактика
  • 5 лечение
    • 5.1 Пептические язвы
    • 5.2 Варикозное кровотечение
    • 5,3 Продукты крови
    • 5,4 Процедуры
  • 6 Прогноз
  • 7 Эпидемиология
  • 8 Ссылки
  • 9 внешние ссылки

Признаки и симптомы

Желудочно-кишечное кровотечение может варьироваться от небольших невидимых количеств, которые обнаруживаются только при лабораторных исследованиях, до массивных кровотечений, при которых выделяется ярко-красная кровь и развивается шок . При быстром кровотечении возможны обмороки .

Переваренная кровь может казаться черной, а не красной, что приводит к рвоте «кофейной гущей» или стулу цвета дегтя, называемому мелена .

Читайте также:  Почему вязкая кровь

Другие признаки и симптомы включают чувство усталости , головокружение и бледность кожи.

Желудочно — кишечные кровотечения можно условно разделить на два клинические синдромы: верхнее желудочно — кишечное кровотечение и нижнее желудочно — кишечное кровотечение . Около 2/3 всех утечек GI происходит из верхних источников и 1/3 из нижних источников. Распространенные причины желудочно-кишечного кровотечения включают инфекции , рак , сосудистые заболевания, побочные эффекты лекарств и нарушения свертываемости крови . Неизвестное желудочно-кишечное кровотечение (OGIB) — это когда источник неясен после расследования.

Верхний отдел желудочно-кишечного тракта

Кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта происходит из источника между глоткой и связкой Трейца . Верхний источник характеризуется гематемезисом (рвотой с кровью) и меленой (дегтеобразным стулом, содержащим измененную кровь). Около половины случаев связаны с язвенной болезнью ( язва желудка или двенадцатиперстной кишки ). Следующими наиболее частыми причинами являются воспаление пищевода и эрозивные заболевания. У пациентов с циррозом печени 50–60% кровотечений вызваны варикозным расширением вен пищевода . Примерно половина пациентов с пептической язвой инфицированы H. pylori . Другие причины включают слезы Мэллори-Вейсса , рак и ангиодисплазию .

Установлено, что ряд лекарств вызывают кровотечения из верхних отделов ЖКТ. НПВП или ингибиторы ЦОГ-2 увеличивают риск примерно в четыре раза. СИОЗС , кортикостероиды и антикоагулянты также могут повышать риск. Риск при применении дабигатрана на 30% выше, чем при применении варфарина .

Нижний отдел желудочно-кишечного тракта

Кровотечение из нижних отделов желудочно-кишечного тракта обычно происходит из толстой, прямой кишки или ануса. Распространенные причины кровотечения из нижних отделов желудочно-кишечного тракта включают геморрой , рак, ангиодисплазию, язвенный колит , болезнь Крона и аорто-кишечную фистулу . На это может указывать отхождение свежей красной крови ректально , особенно при отсутствии кровавой рвоты . Изолированная мелена может происходить из любого места между желудком и проксимальным отделом толстой кишки.

Другой

Некоторые продукты и лекарства могут сделать стул красным или черным. Висмут, содержащийся во многих антацидах, может сделать стул черным, как и активированный уголь . Кровь из влагалища или мочевыводящих путей также можно принять за кровь в стуле.

Диагностический подход

Диагноз часто основывается на непосредственном наблюдении за кровью в стуле или рвоте. Это можно подтвердить с помощью анализа кала на скрытую кровь . В некоторых случаях бывает сложно отличить верхнее и нижнее кровотечение. О тяжести кровотечения из верхних отделов ЖКТ можно судить по шкале Блатчфорда или Роколла . Оценка Роколла является более точной из двух. По состоянию на 2008 год не существует системы баллов, полезной для кровотечений из нижнего желудочно-кишечного тракта.

Клинический

Желудочная аспирация и / или промывание , когда зонд вводится в желудок через нос в попытке определить, есть ли кровь в желудке, если отрицательный результат не исключает кровотечение из верхних отделов ЖКТ, но если положительный результат полезен для остановки кровотечения. Сгустки в стуле указывают на нижний источник ЖКТ, а мелана — на верхний.

Лабораторные испытания

Рекомендуемый лабораторный анализ крови включает: перекрестное соответствие крови, гемоглобин, гематокрит, тромбоциты, время свертывания и электролиты. Если отношение азота мочевины крови к креатинину больше 30, источник более вероятен из верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

Изображения

КТ — ангиография полезна для определения точного местоположения кровотечения в желудочно — кишечном тракте. Ядерная сцинтиграфия — это чувствительный тест для обнаружения скрытого желудочно-кишечного кровотечения, когда прямая визуализация с помощью верхней и нижней эндоскопии дает отрицательный результат. Прямая ангиография позволяет проводить эмболизацию источника кровотечения, но требует скорости кровотечения выше 1 мл / мин.

Профилактика

У пациентов со значительным варикозным расширением вен или циррозом неселективные β-адреноблокаторы снижают риск кровотечения в будущем. При целевой частоте пульса 55 ударов в минуту они снижают абсолютный риск кровотечения на 10%. Эндоскопическая перевязка бандажа (EBL) также эффективна для улучшения результатов. В качестве начальных профилактических мер рекомендуются B-блокаторы или EBL. Тем, у кого ранее было варикозное кровотечение, рекомендуются оба лечения. Некоторые данные подтверждают добавление мононитрата изосорбида . Рекомендуется тестирование и лечение тех, у кого положительный результат на H. pylori . Трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование (TIPS) может использоваться для предотвращения кровотечения у людей, у которых кровотечение повторяется, несмотря на другие меры.

лечение

Первоначальное внимание уделяется реанимации, начиная с обеспечения проходимости дыхательных путей и инфузионной реанимации с использованием внутривенных жидкостей или крови. Ряд лекарств может улучшить результаты в зависимости от источника кровотечения.

Пептические язвы

На основании данных, полученных от людей с другими проблемами со здоровьем, кристаллоиды и коллоиды считаются эквивалентом кровотечения из язвенной болезни. Ингибиторы протонной помпы (ИПП) могут снизить смертность у людей с тяжелым заболеванием, а также снизить риск повторного кровотечения и необходимость хирургического вмешательства среди этой группы. Составы для перорального и внутривенного введения могут быть эквивалентными; однако доказательства, подтверждающие это, неоптимальны. У пациентов с менее тяжелым заболеванием и там, где эндоскопия доступна быстро, они имеют меньшее клиническое значение. Имеются предварительные доказательства пользы транексамовой кислоты, которая ингибирует разрушение сгустков. Соматостатин и октреотид , рекомендованные при кровотечениях из варикозно расширенных вен, не нашли общего применения при кровотечениях, не являющихся варикозами. После лечения кровоточащей язвы высокого риска эндоскопическое введение ИПП один раз или в день, а не в виде инфузии, похоже, также работает и является менее дорогостоящим (метод может быть пероральным или внутривенным).

Варикозное кровотечение

Людям с циррозом печени для первичного восполнения жидкости предпочтительны коллоиды или альбумин . Лекарства обычно включают октреотид или, если он недоступен, вазопрессин и нитроглицерин для снижения давления в воротной вене. Терлипрессин , по-видимому, более эффективен, чем октреотид, но он недоступен во многих регионах мира. Это единственный препарат, снижающий смертность при остром кровотечении из варикозно расширенных вен. Это дополнение к эндоскопическому бандажированию или склеротерапии варикозного расширения вен. Если этого достаточно, можно использовать бета-блокаторы и нитраты для предотвращения повторного кровотечения. Если кровотечение продолжается, баллонная тампонада с трубкой Сенгстакена-Блейкмора или трубкой Миннесота может использоваться в попытке механически сжать варикозные узлы. Затем может быть проведен трансъюгулярный внутрипеченочный портосистемный шунт . У пациентов с циррозом печени антибиотики уменьшают вероятность повторного кровотечения, сокращают время пребывания в больнице и снижают смертность. Октреотид снижает потребность в переливании крови и может снизить смертность. Никаких испытаний витамина К не проводилось.

Продукты крови

Доказательства пользы переливания крови при желудочно-кишечном кровотечении скудны, и некоторые доказательства указывают на вред. Тем, кто находится в состоянии шока , рекомендуются O-отрицательные эритроциты . Если используются большие количества упакованных эритроцитов, следует вводить дополнительные тромбоциты и свежезамороженную плазму (СЗП) для предотвращения коагулопатии . У алкоголиков СЗП рекомендуется до подтверждения коагулопатии из-за предполагаемых проблем со свертыванием крови. Имеющиеся данные подтверждают отказ от переливания крови тем, у кого гемоглобин выше 7-8 г / дл и умеренное кровотечение, в том числе у пациентов с ранее существовавшей болезнью коронарной артерии .

Если МНО больше 1,5–1,8, коррекция свежезамороженной плазмой или протромбиновым комплексом может снизить смертность. Доказательства вреда или пользы рекомбинантного активированного фактора VII у пациентов с заболеваниями печени и желудочно-кишечными кровотечениями не установлены. Массивное переливание протокол может быть использован, но есть отсутствие доказательств по этому показанию.

Процедуры

Преимущества по сравнению с рисками установки назогастрального зонда у пациентов с кровотечением из верхних отделов ЖКТ не определены. В дополнение к медикаментозному лечению рекомендуется эндоскопия в течение 24 часов. Может использоваться ряд эндоскопических методов лечения, в том числе: инъекция адреналина , перевязка бандажа, склеротерапия и использование фибринового клея в зависимости от того, что обнаружено. Прокинетические агенты, такие как эритромицин, перед эндокопией могут уменьшить количество крови в желудке и, таким образом, улучшить обзор оператора. Они также уменьшают количество необходимых переливаний крови. Ранняя эндоскопия снижает потребность в госпитале и количестве переливаний крови. Одни обычно рекомендуют повторную эндоскопию в течение дня, а другие — только в определенных ситуациях. Ингибиторы протонной помпы, если они не были начаты ранее, рекомендуются тем, у кого обнаружены признаки высокого риска кровотечения. ИЦП в высоких и низких дозах на данном этапе кажутся эквивалентными. Также рекомендуется, чтобы люди с признаками высокого риска находились в больнице не менее 72 часов. Люди с низким риском повторного кровотечения могут начать есть через 24 часа после эндоскопии. Если другие меры не помогли или недоступны, можно попробовать тампонаду пищевода баллоном . Хотя вероятность успеха составляет до 90%, существуют некоторые потенциально серьезные осложнения, включая аспирацию и перфорацию пищевода .

Читайте также:  На десне выскочила шишка

Колоноскопия полезна для диагностики и лечения кровотечений из нижних отделов ЖКТ. Может использоваться ряд методов, включая клипирование, прижигание и склеротерапию. Подготовка к колоноскопии занимает не менее шести часов, что может ограничить ее применимость в случае сильного кровотечения. Хирургия, хотя и редко используется для лечения кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, по-прежнему широко используется для лечения кровотечений из нижних отделов желудочно-кишечного тракта путем вырезания части кишечника, вызывающей проблему. Ангиографическая эмболизация может использоваться как при кровотечении из верхних, так и нижних отделов ЖКТ. Также можно рассмотреть возможность трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунтирования (TIPS).

Прогноз

Смерть у людей с желудочно-кишечным кровотечением чаще возникает из-за других заболеваний (некоторые из которых могли способствовать кровотечению, например, рака или цирроза печени), чем самого кровотечения. Из тех, кто попал в больницу из-за желудочно-кишечного кровотечения, смерть наступает примерно в 7%. Несмотря на лечение, повторное кровотечение происходит примерно у 7–16% пациентов с кровотечением из верхних отделов ЖКТ. У пациентов с варикозным расширением вен пищевода кровотечение происходит примерно в 5–15% в год, и если у них было кровотечение однажды, существует более высокий риск дальнейшего кровотечения в течение шести недель. Обследование и лечение H. pylori в случае обнаружения может предотвратить повторное кровотечение у пациентов с язвенной болезнью. Следует тщательно рассмотреть преимущества и риски повторного использования антикоагулянтов, таких как аспирин или варфарин, и противовоспалительных средств, таких как НПВП . Если аспирин необходим для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний, целесообразно возобновить прием аспирина в течение семи дней в сочетании с ИПП для пациентов с кровотечением из верхних отделов ЖКТ.

Эпидемиология

Желудочно-кишечные кровотечения из верхних отделов тракта встречаются у 50–150 на 100 000 взрослых в год. Это более распространено, чем кровотечение из желудочно-кишечного тракта, которое, по оценкам, составляет от 20 до 30 на 100 000 в год. Риск кровотечения чаще встречается у мужчин и увеличивается с возрастом.

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере

О кровотечениях из нижних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) принято говорить в тех случаях, когда источник кровотечения располагается в кишечнике дистальнее связки Трейтца. Кровотечения из нижних отделов ЖКТ могут быть явными (умеренно выраженными или массивными) или скрытыми (оккультными).

Этиология
Основные причины кровотечений из нижних отделов ЖКТ (их сравнительная частота может варьировать в зависимости от возраста) представлены следующим образом:
• ангиодисплазии тонкой и толстой кишки;
• дивертикулез кишечника (в том числе дивертикул Меккеля);
• опухоли и полипы толстой кишки;
• опухоли тонкой кишки;
• хронические воспалительные заболевания кишечника;
• инфекционные колиты;
• ишемические поражения кишечника;
• радиационный колит;
• туберкулез кишечника;
• геморрой и анальные трещины;
• инородные тела и травмы кишечника;
• аортокишечные свищи;
• гельминтозы.
Кавернозные гемангиомы и ангиодисплазии слизистой оболочки тонкой и толстой кишок (артериовенозные мальформации) оказываются причиной массивных кишечных кровотечений в 30% случаев. Выделяют три типа ангиодиспластических поражений кишечника.
Ангиодисплазии I типа выявляются “главным образом” у пожилых людей и локализуются в толстой кишке. Размеры пораженных сосудов обычно не превышают
5 мм, что затрудняет их диагностику даже при лапаратомии. Нередким бывает сочетание указанных сосудистых изменений со стенозом устья аорты или пролапсом митрального клапана.
Ангиодисплазии II типа носят, как правило, врожденный характер, выявляются у лиц моложе 50 лет, локализуются в тонкой кишке, имеют больший размер по сравнению с ангиодисплазиями I типа и обычно хорошо видны на операции.
К ангиодисплазиям III типа, обозначаемым обычно как синдром Вебера — Ослера — Рандю, относятся телеангиоэктазии, которые могут располагаться в любом отделе ЖКТ и сочетаться с телеангиоэктазией слизистой оболочки полости рта, носоглотки, а также кожных покровов. Этот синдром наследуется по аутосомно-доминантному типу, и его признаки у родственников больного часто удается выявить при сборе семейного анамнеза.
Дивертикулез кишечника как причина массивных кишечных кровотечений обнаруживается в 17% случаев. При этом, несмотря на более частую локализацию дивертикулов в левой половине толстой кишки, источником кровотечения служат преимущественно дивертикулы правой половины. Кровотечения чаще возникают при наличии дивертикулита, но могут наблюдаться и при отсутствии воспаления, развиваясь вследствие травматизации кровеносных сосудов. У большинства больных с дивертикулами кишечника кровотечения возникают однократно, однако у 20 — 25% пациентов отмечаются повторные геморрагии.
Массивные кровотечения у детей и лиц молодого возраста в редких случаях могут быть вызваны изъязвлениями слизистой оболочки дивертикула подвздошной кишки (дивертикула Меккеля). Изъязвленные злокачественные опухоли и полипы толстой кишки редко выступают причиной массивных кишечных кровотечений, чаще способствуя развитию умеренно выраженных или скрытых кровотечений.
Кровотечения могут встречаться при воспалительных заболеваниях кишечника (неспецифическом язвенном колите или болезни Крона), острых инфекционных колитах (например, псевдомембранозном колите), опухолях тонкой кишки (лимфомы), туберкулезе кишечника.
Другими причинами кровотечений из нижних отделов ЖКТ могут быть острые ишемические поражения кишечника, возникающие в результате тромбоза или эмболии ветвей мезентериальных артерий (при атеросклерозе, васкулитах, травме живота); радиационный колит, развивающийся у больных, получавших курсы лучевой терапии по поводу злокачественных новообразований органов брюшной полости и забрюшинного пространства (включая опухоли гинекологической и урологической сфер); анальные трещины; инородные тела в кишечнике и кишечные камни, вызывающие образование пролежней и изъязвлений стенки кишки; гельминтозы (например, анкилостомидоз); в редких случаях — амилоидоз и сифилис кишечника.
Профузное кишечное кровотечение может развиться в результате разрыва аневризмы брюшного отдела аорты в просвет двенадцатиперстной или тонкой кишок, которое возникает спонтанно или же оказывается поздним осложнением реконструктивных операций, проводимых на аорте. Иногда кишечное кровотечение наблюдается у спортсменов во время бега на марафонские дистанции.
У 5 — 10% больных с кровотечениями из нижних отделов ЖКТ, поступающих в стационар, причину геморрагии выявить так и не удается, несмотря на проведение комплексного инструментального обследования.
Клиническая картина
Во многих случаях явные кровотечения бывают умеренно выраженными и часто не сопровождаются общими симптомами (например, падением артериального давления). Иногда больные сообщают о периодически возникающих у них кишечных кровотечениях лишь при тщательном расспросе. Реже наблюдаются массивные кишечные кровотечения. Под ними понимают такие случаи кровотечений, при которых наблюдаются гиповолемия, артериальная гипотония, тахикардия и для стабилизации уровня гематокрита (на 30%) требуется переливание не менее 2 доз крови.
Определенное диагностическое значение имеет цвет выделяющейся крови. Чаще всего при кишечных кровотечениях отмечается появление неизмененной крови (гематохезия). Считается справедливым правило, которое гласит, что чем светлее выделяющаяся из прямой кишки кровь, тем дистальнее расположен источник кровотечения. Действительно, алая кровь свойственна преимущественно кровотечениям, связанным с поражением сигмовидной кишки, тогда как темно-красная кровь (цвета “бургундского вина”) указывает обычно на локализацию источника кровотечения в более проксимальных отделах толстой кишки. В то же время кровотечения, обусловленные поражением тонкой кишки, могут в ряде случаев манифестироваться в виде мелены, тогда как типичная гематохезия может, наоборот, сопровождать кровотечения из верхних отделов ЖКТ (табл. 1).
При кровотечениях, связанных с поражением перианальной области (геморрой, трещины), выделяющаяся кровь (в виде следов на туалетной бумаге или капель, попадающих на стенки унитаза) обычно не смешана с калом, который в таких случаях сохраняет присущую ему коричневую окраску. Если источник кровотечения располагается проксимальнее ректосигмоидного отдела толстой кишки, то кровь бывает более или менее равномерно перемешана с калом, так что идентифицировать его нормальную коричневую окраску, как правило, не удается.
Наличие болей в животе, предшествующих эпизоду кишечного кровотечения, свидетельствует в пользу острых инфекционных или хронических воспалительных заболеваний кишечника, острых ишемических поражений тонкой или толстой кишки. Внезапные резкие боли в животе, сопровождающиеся затем кишечным кровотечением, могут быть обусловлены разрывом аневризмы аорты в просвет двенадцатиперстной кишки. Боли в области прямой кишки, сопровождающие акт дефекации или усиливающиеся после нее, наблюдаются обычно при геморрое или трещине заднего прохода. Безболевое массивное кишечное кровотечение может отмечаться при дивертикулезе кишечника, телеангиэктазиях, изъязвлении дивертикула Меккеля (табл. 2).
Важное диагностическое значение имеют другие клинические симптомы, сопутствующие кишечным кровотечениям. Остро возникшая лихорадка, боли в животе, тенезмы и диарея свойственны инфекционным заболеваниям толстой кишки. Длительная лихорадка, потливость, похудание, диарея часто присутствуют в клинической картине туберкулеза кишечника. Наличие лихорадки, артрита, афтозного стоматита, узловатой эритемы, первичного склерозирующего холангита, поражений глаз (ирита, иридоциклита) характерно для хронических воспалительных заболеваний кишечника.
Сочетание гематохезии, болей в животе, диареи, лихорадки, геморрагических высыпаний на симметричных участках кожных покровов, полиартрита, изменений в анализах мочи (гематурия, протеинурия) может говорить о наличии у больного геморрагического васкулита (болезни Шенлейна — Геноха). При радиационном проктите имеющиеся симптомы (учащенный стул, тенезмы) нередко сочетаются с клиническими проявлениями лучевого энтерита (обильный водянистый стул, стеаторея, признаки синдрома мальабсорбции).
Диагностика
К диагностическим методам, применяемым для установления источника кровотечений из нижних отделов ЖКТ, относятся:
• пальцевое ректальное исследование;
• исследование кала на скрытую кровь;
• аноскопия;
• ректороманоскопия;
• колоноскопия;
• ангиография;
• сцинтиграфия;
• компьютерная томография и ЯМР.
Установление возможного источника кровотечения из нижних отделов ЖКТ предполагает тщательный сбор анамнеза заболевания (например, выявление предшествующих курсов лучевой терапии по поводу рака простаты или женских половых органов, обнаружение отягощенной наследственности в отношении колоректального рака или наличия семейного полипоза толстой кишки и т.д.). Анкилостомидоз встречается у лиц, профессия которых связана с работой в шахтах, тоннелях, на плантациях.
В ряде случаев ценные диагностические данные можно получить при общем обследовании больного. Так, обнаружение телеангиэктазий на коже и видимых слизистых может свидетельствовать о наличии таких же телеангиэктазий на слизистой оболочке кишечника. Выявление синдрома портальной гипертензии у больного с циррозом печени способно объяснить причины упорных геморроидальных кровотечений и т.д.
При подозрении на связь гематохезии с поражением прямой кишки причины кровотечения (геморроидальные узлы, анальные трещины, злокачественные опухоли и ворсинчатые аденомы) могут быть установлены уже при ректальном пальцевом исследовании, а также при аноскопии (в условиях хорошего освещения). При этом важно иметь в виду, что обнаружение геморроидальных узлов еще не исключает наличия любой другой причины кишечных кровотечений (в частности, злокачественной опухоли).
Более чем у 90% больных источник кишечного кровотечения удается обнаружить при эндоскопическом исследовании толстой кишки (ректороманоскопия или высокая колоноскопия) (рис. 1-2). Современная эндоскопическая техника позволяет детально осмотреть не только толстую кишку, но и различные отделы тонкой кишки на достаточно протяженном участке. Так, при неспецифическом язвенном колите в процессе эндоскопического исследования удается выявить гиперемию, отек и зернистость слизистой оболочки, ее легкую ранимость, точечные кровоизлияния, а в более выраженных стадиях заболевания — язвы с гнойным экссудатом и псевдополипы. Афтозные язвы, изменяющие рельеф слизистой кишечника по типу “булыжной мостовой”, и кишечные фистулы при болезни Крона отмечаются реже, чем при неспецифическом язвенном колите, сопровождающемся кишечными кровотечениями. Диагноз подтверждается гистологическим исследованием, при котором обнаруживаются характерные абсцессы крипт (при неспецифическом язвенном колите) и эпителиоидно-клеточные гранулемы (при болезни Крона).
У больных с ишемическим колитом при эндоскопическом исследовании выявляются отек и синюшная окраска слизистой оболочки кишечника, подслизистые геморрагии, поверхностные язвы. При этом в 85% случаев изменения локализуются в области селезеночного изгиба ободочной кишки и дистальнее его.
Для туберкулеза кишечника характерна эндоскопическая картина язв и псевдополипов. Специфическая природа изменений подтверждается при обнаружении микобактерий туберкулеза в кишечном содержимом и эпителиоидных гранулем с многоядерными клетками Пирогова-Лангханса при гистологическом исследовании. Радиационный колит характеризуется гранулематозным поражением слизистой оболочки толстой кишки, появлением кровоизлияний, язв, участков ишемического некроза.
При геморрагиях, связанных с дивертикулезом толстой кишки, эндоскопическое исследование позволяет выявить признаки активного или состоявшегося кровотечения, сходные с таковыми при кровотечениях из верхних отделов ЖКТ язвенной этиологии (некровоточащие видимые кровеносные сосуды, свежий тромб в дивертикуле и др.).
Если при использовании эндоскопических методов источник кишечного кровотечения установить не удается, применяются селективная ангиография и сцинтиграфия.
При ангиографии с заполнением бассейна верхней и нижней брыжеечных артерий можно обнаружить выход контрастного вещества из кровеносных сосудов (экстравазаты) в просвет кишечника. Метод оказывается полезным в диагностике кишечных кровотечений, связанных с дивертикулезом и ангиодисплазией, и дает положительные результаты в 40 — 85% случаях, если объем кровопотери превышает 0,5 мл в 1 мин.
Сцинтиграфия, проводимая с эритроцитами, меченными пертехнетатом технеция (99тТс) или тромбоцитами, меченными 111In, позволяет выявить источник кровотечения, если объем кровопотери превышает 0,05 — 0,1 мл в 1 мин. Сцинтиграфия считается более чувствительным методом диагностики кишечных кровотечений, чем ангиография, и к тому же относится к неинвазивным методам. Вместе с тем сцинтиграфия требует больше времени для проведения и, кроме того, сопровождается накоплением радиоактивных изотопов в печени и селезенке, что может маскировать экстравазаты данной области и, таким образом, затруднять интерпретацию результатов исследования.
Традиционные методы рентгенологического исследования (ирригоскопия, в том числе и с двойным контрастированием) не выявляют непосредственно источник кровотечения, однако могут помочь в диагностике заболеваний, способных быть его причиной (например, опухолей).
По показаниям могут использоваться и другие методы исследования: ультрасонография (включая эндоскопическую), определение раково-эмбрионального антигена, исследование кала на патогенную микрофлору, специальные серологические исследования. В диагностике аортокишечных фистул может оказаться полезным применение компьютерной томографии или магнитной резонансной томографии.
Если перечисленные диагностические методы не позволяют обнаружить причину кровотечения, то при его продолжении и прогрессировании анемии ставится вопрос о проведении диагностической лапаротомии. При диагностической лапаротомии также далеко не всегда удается выявить источник кровотечения, однако ее эффективность можно повысить при интраоперационном проведении эндоскопического исследования кишечника.
Оккультные кишечные кровотечения распознаются только при обнаружении положительной реакции кала на скрытую кровь. Тесты для выявления скрытой крови широко используются в настоящее время в скрининговых исследованиях, проводимых с целью раннего распознавания колоректального рака.
Лечение
В 80% случаев острые кишечные кровотечения останавливаются самопроизвольно. При умеренно выраженных кровотечениях проводят консервативную терапию, характер которой определяется заболеванием, послужившим причиной их развития.
В тех случаях, когда кишечные кровотечения бывают обусловлены дивертикулезом, их остановка в 90% случаев достигается с помощью инфузии вазопрессина во время проведения ангиографии. При этом катетер может быть оставлен в месте введения для пролонгированной инфузионной терапии, поскольку в течение первых 48 ч кровотечение нередко рецидивирует. В процессе ангиографии мезентериальных сосудов для остановки кровотечения применяют также чрескатетерную эмболизацию (например, правой толстокишечной артерии). У больных с дивертикулезом кишечника, у которых кровотечение остановить не удается или кровотечение возникает повторно в течение 48 ч, сопровождается шоком и требует применения в сутки свыше 6 доз крови, проводят хирургическое лечение (операция гемиколэктомии или субтотальной колэктомии с наложением илеоректального анастомоза) (табл.3).
Остановка кровотечений, обусловленных ангиодисплазиями слизистой оболочки кишечника, предполагает применение электрокоагуляции (монополярной) или лазерной коагуляции.
При кровотечениях, связанных с острыми ишемическими поражениями кишечника, в начальной стадии можно попытаться восстановить кровоток с помощью вазодилатирующих средств или реваскуляризирующих операций. При развитии осложнений (инфаркт кишки, перитонит) проводится операция резекции пораженного участка.
При кишечных кровотечениях, причиной развития которых является геморрой, назначают послабляющую диету, прием 10% раствора хлорида кальция внутрь, введение свеч с новокаином, экстрактом белладонны и эпинефрином в прямую кишку. В упорных случаях при кровоточащем геморрое (если нет выпадения узлов) проводят инъекционное лечение с помощью введения в область узлов склерозирующих растворов (например, этилового спирта с новокаином). При некупирующемся геморроидальном кровотечении применяют хирургические способы лечения (операцию перевязки узлов или их иссечение).
Обязательным является проведение базисной терапии основного заболевания, послужившего причиной возникновения кишечных кровотечений.

Ссылка на основную публикацию
Признаки воспаления по женски симптомы
Инфекционно-воспалительные заболевания органов малого таза (ИППП) Инфекционные заболевания, передаваемые половым путем, представляют не только медицинскую, но социальную и психологическую проблему...
Привычное невынашивание протокол
Хроническое, или привычное невынашивание беременности – это наличие в анамнезе женщины трех и более выкидышей, которые произошли на сроке до...
Приготовление коктейлей в блендере
Молочный коктейль Ингредиенты: молоко (жирность не имеет значения) пищевой лед либо мороженое сахар или сахарозаменитель Различные вариации предполагают использование фруктовых...
Признаки всд у детей
За медицинским термином вегетососудистая дистония (нейроциркуляторная дистония, нейроциркуляторная астения, психовегетативный синдром, вегетоневроз) — стоит комплекс взаимозависимых нарушений в работе большого...
Adblock detector