Проксимальный метаэпифиз плечевой кости

Проксимальный метаэпифиз плечевой кости

  • Пластины с угловой стабильностью
  • Винты для пластин с угловой стабильностью
  • Пластины для остеосинтеза
  • Винты для остеосинтеза
  • Системы ДБВ и ДМВ
  • Штифты и стержни для остеосинтеза
  • Инструментарий для установки
  • Комплектующие к аппарату Г.А.Илизарова
  • Эндопротезирование суставов
  • Изделия медицинского назначения
  • Ортезы
  • Конструкции и комплектующие для нейрохирургии

ПЕРЕЛОМЫ ПРОКСИМАЛЬНОГО ОТДЕЛА ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ

Причины, диагностика, лечение.

Содержание:

— Эпидемиология

— Виды переломов

— Клиническая картина

— Диагностика

— Лечение:

— Консервативное лечение

— Оперативное лечение

— Удаление имплантов

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Переломы проксимального отдела плечевой кости составляют 4-5% всех костных повреждений. Более подвержена этому типу повреждений возрастная группа пациентов старше 60 лет. У женщин переломы проксимального отдела плечевой кости встречаются примерно в 2 раза чаще, чем у мужчин.

ВИДЫ ПЕРЕЛОМОВ

Переломы проксимального отдела плеча возникают при прямом ударе по наружной поверхности плечевого сустава, либо при падении на локоть или кисть. Среди переломов проксимального конца плечевой кости наиболее часто встречаются переломы хирургической шейки. Частые переломы в данной области объясняются тем, что кортикальный слой этого участка плечевой кисти тоньше, и хирургическая шейка является местом перехода фиксированной части плеча (места прикрепления мышц, связок) в менее фиксированную.

По линии расхождения фрагментов переломы хирургической шейки делят на приводящие (аддукционные) и отводящие (абдукционные).

Абдукционные переломы возникают при падении с упором на вытянутую отведенную руку: центральный отломок приведен и ротирован кнутри, а периферический – кнутри и кпереди со смещением вперед и кверху, между отломками образуется угол, открытый кнаружи и кзади.

Аддукционные переломы возникают при падении с упором на вытянутую приведенную руку: центральный отломок отведен и ротирован кнаружи, а периферический – смещен кнаружи, вперед и ротирован внутрь, отломки образуют угол, открытый кнутри и кзади.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

При переломах без смещения определяется местная болезненность, усиливающаяся при осевой нагрузке и ротации плеча, функция плечевого сустава возможна, но ограничена. При пассивном отведении и ротации плеча головка следует за диафизом. При переломах со смещением отломков основными признаками являются резкая боль, в области плечевого сустава имеются припухлость и кровоизлияние, нарушение функции плечевого сустава, патологическая подвижность на уровне перелома, укорочение и нарушение оси плеча. Характер перелома и степень смещения отломков уточняют при помощи рентгенограммы. Необходимо помнить о том, что перелом хирургической шейки плеча может осложниться повреждением сосудисто-нервного пучка как в момент травмы, так и при неумелой репозиции.

ДИАГНОСТИКА

Для выбора тактики лечения повреждения и прогноза этого лечения врачом проводится комплексная оценка повреждения и комплексная оценка пациента.

Комплексная оценка повреждения включает в себя:

— механизм получения травмы (низко- или высокоэнергетическая травма);

— характер травмы (исключение политравмы);

— оценка мягких тканей вокруг перелома;

— анализ повреждений сосудисто-нервных структур;

— выделение доминантного (наиболее тяжелого) перелома (повреждения);

— рентген-обследование поврежденного сегмента (-ов);

— определение уровня перелома;

— определение типа перелома

— оценка качества костной ткани (имеется ли остеопороз);

Оценка пациента включает в себя:

— наличие сопутствующей патологии;

— предшествовавшие травмы и их исходы;

— профессия до травмы и/или функциональные требования к конечности;

— согласие больного на операцию;

— готовность к сотрудничеству (выполнение рекомендаций и следование предписанному режиму);

Повреждение сосудисто-нервных структур

Переломы проксимального отдела плеча, особенно переломовывихи, могут осложняться травмой подмышечного нерва, подмышечной артерии, шейно-плечевого сплетения, что еще более усложняет лечение и предполагает возникновение осложнений в отдаленных результатах. Сосудисто-нервные структуры повреждаются в результате действия высокоэнергетического механизма травмы. Повреждение плечевого сплетения является редким осложнением перелома проксимального отдела плечевой кости. До 50-60% больных с травматическими повреждениями плечевого сплетения имеют сопутствующее поражение прилежащих сосудов, что необходимо учитывать при выявлении того или иного осложнения.

Диагностика повреждения подмышечного нерва:

— паралич дельтовидной мышцы – невозможность отвести руку;

— потеря кожной и болевой чувствительности в области наружной поверхности плеча;

Диагностика повреждений подмышечной артерии:

— снижение кожной температуры;

— побледнение кожных покровов;

— плотный отек плеча и предплечья;

— ослабление пульса на артериях предплечья;

— обширные подкожные гематомы в над- и подключичных областях.

Клиника брахиоплексопатий зависит от локализации уровня повреждения плечевого сплетения. Дифференциальную диагностику следует проводить с изолированным нарушением подкрыльцового нерва. Симптомы повреждения предплечья включают нарушения иннервации преплечья, нарушение локтевого сгибательного и разгибательного рефлексов, нарушение функций кисти.

Рентгенологическое обследование

Для правильной оценки типа перелома и, следовательно, для выбора тактики лечения в случае травмы проксимального отдела плеча, необходимо выполнить рентген-снимки минимум в 2-х взаимоперпендикулярных проекциях. В некоторых случаях, при диагностике повреждений суставной впадины лопатки или для диагностики перелома малого бугорка плечевой кости, требуется аксиальная (подмышечная) проекция. Следует отметить, что т.н. задний вывих головки плеча очень часто сочетается с импрессионным (вдавленным) переломом заднего края суставной впадины лопатки и, в данном случае, наиболее информативной будет именно аксиальная проекция.

Кроме рентген-исследования, для диагностики повреждений проксимального отдела плеча используется КТ-исследование. Данное исследование позволяет определить вдавленные (сминающие) переломы хряща плечевой кости или отрывные переломы края суставной впадины лопатки. КТ-исследование уточняет картину перелома бугристости.

Необходимо учитывать, что результаты КТ-исследования являются наиболее полными и достоверными для диагностики внутрисуставных переломов.

Для уточнения диагноза повреждения мягкотканных структур проксимального отдела плеча – повреждение ротационной манжеты, повреждение капсулы плечевого сустава, повреждение Банкарта*, повреждение Хилл-Сакса*, повреждение SLAP*, используется МРТ-исследование.

— Повреждение Банкарта (Bankart) обозначает отрыв капсулы и суставной губы от суставной впадины плеча.

— Повреждение Хилл-Сакса (Hill-Sachs) – костное повреждение задненаружной части головки плеча при ударе о край суставной впадины после вывиха.

— Повреждение СЛАП (SLAP – Superior Labrium Anterior-Posterior lesion) – места повреждения суставной впадины плеча. Относится к отрыву инсерции длинной головки бицепса, который прикрепляется в верхней части суставной губы и при отрыве тянет ее с собой, при этом отрывая спереди и сзади от инсерции.

Читайте также:  Цинковая мазь против черных точек

Переломы проксимального отдела плечевой кости составляют 5% всех переломов и чаще всего встречаются у пожилых больных. Анатомически к переломам проксимального отдела относятся все переломы плечевой кости проксимальнее хирургической шейки. Классификация, используемая в этом тексте, была разработана Neer. Согласно этой классификации, проксимальный отдел плечевой кости делят на четыре сегмента:
1) большой бугорок;
2) малый бугорок;
3) анатомическая шейка;
4) хирургическая шейка.

Классификация переломов проксимального отдела плечевой кости

Переломы проксимального отдела плечевой кости классифицируют на основе анатомического и лечебного принципов.
I. Переломы хирургической шейки:
Класс А: вколоченные переломы с угловым смещением
Класс Б: переломы со смешением по ширине
Класс В: оскольчатые переломы

II. Переломы анатомической шейки (эпифиза):
Класс А: переломы без смещения, включая повреждения эпифиза
Класс Б: переломы со смещением

III. Переломы большого бугорка:
Класс А: переломы без смещения
Класс Б: переломы со смещением

IV. Переломы малого бугорка
V. Сложные переломы (трех- н четырехфрагментные)
VI. Переломы суставной поверхности

Примеры одно- и двухфрагментных переломов, описанных Neer

Эта классификация имеет как прогностическое, так и лечебное значение и зависит только от соотношения поврежденных костных сегментов и их смещения.

Если после травмы все фрагменты не смещены по ширине и под углом, перелом классифицируют как однофрагментный. Если фрагмент смещен по ширине более чем на 1 см или под углом более 45° от остальной интактной части плечевой кости, перелом классифицируют как двух фрагментами. Если два фрагмента смещены каждый по отдельности, то перелом классифицируют как трехфрагментный. И, наконец, если все четыре фрагмента смещены каждый в свою сторону, то перелом будет четырехфрагментным.

Примеры трех- и четырехфрагментных переломов, описанных Neer

Костный фрагмент, содержащий два сегмента, смещенных по отношению к проксимальному отделу плечевой кости, будет классифицироваться как двухфрагментный перелом. Важно помнить, что смещение определяется при расхождении фрагментов более чем на 1 см или угловой деформации более 45°.

На рисунке в виде диаграмм представлена классификация переломов проксимального отдела плечевой кости по Neer. Обратите внимание, что трех- и четырехфрагментные переломы часто сочетаются с вывихом. Переломы суставной поверхности не включены в классификацию Neer и будут рассмотрены отдельно в конце этой главы.

Анатомия проксимального отдела плечевой кости. Показан перелом хирургической шейки

Около 80% всех переломов проксимального отдела плечевой кости являются однофрагментными. Отломки удерживаются на месте периостом, вращательной манжетой и суставной капсулой. Первичная стабилизация и лечение этих переломов должны осуществляться врачом неотложной помощи.
Остальные 20% переломов проксимального отдела плечевой кости, как правило, двух-, трех- или четырехфрагментные. Эти переломы требуют репозиции и после нее могут оставаться нестабильными.

Чтобы понять механизм возникновения переломов в проксимальном отделе плечевой кости и особенности смещения при них, необходимо знание анатомии. Анатомия проксимального отдела плечевой кости представлена на рисунке. Суставная поверхность, сочленяясь с лопаткой, образует плечелопаточный сустав.

Места прикрепления важнейших мышц к проксимальному отделу плечевой кости

Суставная поверхность заканчивается анатомической шейкой; следовательно, переломы, локализованные проксимальнее анатомической шейки, рассматривают как переломы суставной поверхности. Хирургическая шейка — это суженная часть проксимального отдела плечевой кости дистальнее анатомической шейки. Большим бугорком и малым бугорком называют костные выступы, располагающиеся дистальнее анатомической шейки.

Как изображено на рисунке, к проксимальному отделу плечевой кости прикреплены, окружая его, несколько мышц. Мышцы вращательной манжеты включают надостную, подостную и малую круглую мышцы. Вращательная манжета крепится к большому бугорку. При переломе вращательная манжета стремится сместить фрагменты в верхнем направлении с передней ротацией. Подлопаточная мышца крепится к малому бугорку.

При переломе эта мышца стремится сместить фрагменты в медиальном направлении с задней ротацией. Большая грудная мышца крепится к латеральной губе межбугорковой борозды, а дельтовидная мышца прикреплена к бугристости дельтовидной мышцы. Обе эти мышцы крепятся дистальнее хирургической шейки и, следовательно, не являются частью проксимального отдела плеча. Большая грудная и дельтовидная мышцы после переломов проксимального отдела плечевой кости имеют тенденцию оказывать давление на диафиз в направлении медиально и вверх соответственно.

Ход важнейших нервов и сосудов, рассмотренных при обсуждении переломов проксимального отдела плечевой кости

Сосудисто-нервные пучки проксимального отдела плечевой кости изображены на рисунке. Важно отметить близость прилегания плечевого сплетения, подмышечного нерва и подмышечной артерии к проксимальному отделу плечевой кости. Повреждения нервов и сосудов часто сопровождают переломы этой области.

К переломам проксимального отдела плечевой кости обычно приводят два механизма. Прямой удар по наружной поверхности плеча, например при падении, может стать причиной перелома. Чаще встречается непрямой механизм — обычно результат падения на вытянутую руку. Положение диафиза плечевой кости после непрямого перелома зависит от положения конечности перед переломом.

Абдукционные переломы, при которых фрагмент плечевой кости отведен, происходят при падении на вытянутую отведенную руку. Положение и тип перелома проксимальных фрагментов зависят от четырех факторов.
1. Действующая сила определяет тяжесть перелома и в некоторой степени его смещение.
2. Ротация плеча в момент перелома определяет тип перелома.
3. Мышечный тонус и равновесие в момент перелома определяют степень смещения.

4. Возраст больного определяет локализацию перелома:
а) у детей с незакрывшимися эпифизарными зонами роста обычно наблюдаются не переломы, а эпифизеолизы;
б) у подростков с оссифицированными эпифизами кости очень крепкие и поэтому у них чаще бывают вывихи, иногда сопровождающиеся переломами;
в) у пожилых кости непрочные и поэтому у них чаще возникают переломы.

Читайте также:  Раздулся живот перед месячными

Серия рентгенограмм при повреждениях, рекомендованная Neer, очень помогает оценке переломов проксимального отдела плечевой кости. Кроме того, авторы рекомендуют снимки в переднезадней проекции с внутренней ротацией конечности и в аксиллярной проекции. Эти четыре проекции позволяют провести полную оценку плечевого сустава и проксимального отдела плечевой кости, включая суставную поверхность. Эти снимки можно делать больному в положении лежа, стоя или сидя, хотя авторы рекомендуют положение сидя.

При внутрисуставных переломах наблюдается гемартроз, при этом головка плечевой кости может сместиться вниз. Рентгенологически этот признак именуют псевдовывихом, указывающим на наличие внутрисуставного перелома. Дополнительным рентгенологическим признаком, указывающим на наличие внутрисуставного перелома, является наличие жировой жидкостной линии.

А. Поддерживающая и охватывающая повязка для иммобилизации переломов проксимального отдела плечевой кости.
Б. Поддерживающая и охватывающая повязка из коммерчески изготовляемых перевязи и эластического бандажа.
В. Повязка Вельпо и охватывающая повязка, используемые при нестабильных переломах хирургической шейки, обеспечивают расслабление большой грудной мышцы

Лечение переломов проксимального отдела плечевой кости

Лечение переломов проксимального отдела плечевой кости зависит от возраста больного и его образа жизни.

Аксиома: успешное лечение переломов проксимального отдела плечевой кости зависит от раннего начала движений. Чтобы избежать длительной иммобилизации, допускается анатомически неточная репозиция.

Однофрагментные переломы, составляющие 80% всех переломов проксимального отдела, можно лечить с помощью поддерживающей и косыночной повязок, фиксированных к туловищу. Обычно рекомендуют ранние упражнения. В более поздних стадиях заживления показаны активные упражнения.

Вернуться к номеру

Лечение переломов проксимального отдела плечевой кости

Авторы: Дунай О.Г., Суворов О.Е., Маркин Г.А., Нечипоренко П.И. — Городская клиническая больница № 2; ФПО ГУ «Днепропетровская медицинская академия МЗ Украины», г. Кривой Рог

Версия для печати

В статье изложен опыт лечения 62 пациентов с переломами проксимального отдела плечевой кости. Сформулированы показания к консервативным и оперативным методам лечения. Проанализированы результаты. Разработан алгоритм лечения переломов проксимального отдела плечевой кости. Показана необходимость дифференцированного подхода к лечению в зависимости от характера перелома, состояния костной ткани, функциональной активности и общего состояния больного.

У статті викладений досвід лікування 62 пацієнтів з переломами проксимального відділу плечової кістки. Сформульовані показання до консервативних і оперативних методів лікування. Проаналізовані результати. Розроблений алгоритм лікування переломів проксимального відділу плечової кістки. Показана необхідність диференційованого підходу до лікування залежно від характеру перелому, стану кісткової тканини, функціональної активності й загального стану хворого.

The article describes the experience of treating 62 patients with proximal humeral fractures. The indications for conservative and operative treatments were defined. We have analyzed the outcomes. An algorithm for proximal humeral fracture treatment has been worked out. The need for a differentiated approach to the treatment depending on the nature of the fracture, bone health, functional activity of the patient’s general condition is indicated.

перелом проксимального отдела плечевой кости, остеосинтез.

перелом проксимального відділу плечової кістки, остеосинтез.

proximal humeral fracture, osteosynthesis.

Статья опубликована на с. 108-110

Лечение переломов проксимального отдела плечевой кости представляет собой актуальную проблему. Это обусловлено достаточно большой частотой таких переломов и вероятностью развития стойких функциональных нарушений.

В общей структуре повреждений переломы проксимального отдела плечевой кости составляют около 4–5 %, из всех переломов плечевой кости — 80 %. Переломы чаще возникают в результате непрямой травмы, при падении на руку. У лиц в возрастной категории старше 60 лет переломы проксимального отдела плечевой кости составляют 17 % от всех переломов [8] и, как правило, возникают на фоне остеопороза и остеопении.

Цель работы. Целью работы является сравнение эффективности различных методик лечения и определение наиболее оптимальных методов оперативной стабилизации переломов проксимального отдела плечевой кости.

Материалы и методы

Работа основана на анализе результатов лечения 62 больных, у которых имелись переломы проксимального отдела плечевой кости, находившихся на лечении в травматологическом отделении городской клинической больницы № 2 г. Кривого Рога в период с 2011 по 2013 год. Среди них 20 мужчин (32,3 %) и 42 женщины (67,7 %). Средний возраст мужчин составил 41 год, женщин — 62 года.

Для диагностики переломов проводилось тщательное клиническое, рентгенологическое обследование, а также другие инструментальные и лабораторные исследования для определения сопутствующей патологии у больных. Следует отметить, что выполнение рентгенологического исследования только в переднезадней проекции может приводить к недооценке повреждения и к диагностическим ошибкам. Для более точного определения характера перелома необходимо рентгенологическое исследование в аксиальной проекции, если это представляется возможным, или в трансторакальной проекции. При необходимости выполняется прямая рентгенография в положении внутренней ротации. В сложных случаях для идентификации повреждения суставной поверхности головки плеча показана компьютерная томография, магнитно-резонансная томография.

Для лечения больных с переломами проксимального отдела плечевой кости в травматологическом отделении использовались как консервативные — у 5 (8,8 %) больных, так и оперативные методы — у 57 (91,2 %) больных. Методы оперативной стабилизации переломов были следующими: открытая репозиция, трансоссальная фиксация спицами у 3 больных, закрытая репозиция, чрескожная фиксация — у 5, остеосинтез LCP-пластинами — у 5, остеосинтез T-образными пластинами — у 6, остеосинтез L-образными пластинами — у 38 пациентов.

Результаты и обсуждение

Критериями выбора методики лечения были состояние здоровья и функциональная активность больного, характер его труда до момента травмы, качество костной ткани, вид перелома и степень смещения отломков, размеры фрагментов. В своей работе мы пользовались классификацией C.S. Neer, 1970, согласно которой переломы проксимального отдела плечевой кости подразделяются на двух-, трех- и четырехфрагментарные с учетом смещения отломков, повреждения суставной поверхности и выделения группы переломовывихов [6].

По статистическим данным, 80 % больных с проксимальными переломами плечевой кости могут лечиться консервативно с хорошими результатами [5]. Показаниями к консервативному лечению являются: стабильные двух-, трех-, четырехфрагментарные переломы со смещением до 1 см по ширине и углом абдукции до 45°, нестабильные переломы у больных пожилого возраста, у которых имеется остеопороз, остеопения, тяжелая сопутствующая патология, невысокая функциональная активность. Следует сказать, что указанные допустимые величины смещения фрагментов в определенных случаях могут отдельно обсуждаться. Так, например, у лиц с высокими функциональными требованиями допустимый угол деформации может быть сокращен до 30°, отрыв бугорка со смещением более 0,5 см также подлежит оперативному лечению.

Читайте также:  Кровотечение при геморрое симптомы

Полученные нами результаты консервативного лечения вполне удовлетворительные и соответствуют функциональному требованию больных. Критериями оценки результатов лечения были: достижение консолидации, выраженность болевого синдрома, объем движений в плечевом суставе. Хорошие результаты получены у 80 % больных, лечившихся консервативно. У них отсутствует боль, объем отведения восстановился в среднем до угла 160°.

Возможны и отрицательные результаты консервативного лечения. Мы наблюдали 1 случай образования ложного сустава шейки плечевой кости, что потребовало оперативного лечения в последующем. Основным фактором, предрасполагающим к несращению и образованию ложного сустава, является преждевременная двигательная активность при наличии сохраняющейся нестабильности фрагментов.

Одним из наиболее частых осложнений является формирование стойкой приводящей контрактуры плечевого сустава. Этому способствуют иммобилизация с отсутствием отведения верхней конечности, которая ведет к слипчивому процессу кармана Риделя, и необоснованно длительные сроки фиксации без ранних движений. Поэтому на амбулаторном этапе следует использовать протоколы относительно консервативной реабилитации больных с переломами проксимального отдела плечевой кости.

При выборе оперативного метода стабилизации отломков необходимо ориентироваться на данные рентгенограмм, состояние костной ткани, количество фрагментов в каждом конкретном случае. Закрытая чрескожная фиксация спицами может быть произведена у больных с двухфрагментарными проксимальными переломами плеча с хорошей плотностью костной ткани при наличии соответствующего оборудования — электронно-оптического преобразователя.

Открытая репозиция с фиксацией фрагментов T-, L-образными пластинами показана у больных с двух-, трехфрагментарными переломами при хорошем состоянии костной ткани.

При наличии остеопороза, остеопении у больных с трех-, четырехфрагментарными переломами показан остеосинтез проксимальными плечевыми пластинами с угловой стабильностью (LCP). Преимущества использования таких пластин очевидны. К ним относится стабильная фиксация перелома, снижение вероятности вторичного смещения отломков вследствие лизиса фрагментов. Это позволяет начинать более раннюю разработку движений.

Результаты оперативного лечения переломов проксимального отдела плечевой кости оценивались по ранее рассмотренным критериям. Сращение переломов через 8 недель отмечено рентгенологически у 49 (85,9 %) больных. Получены хорошие результаты у 46 (80,7 %) больных: достигнута консолидация, достаточная функция с углом отведения плеча 90° и более, отсутствием боли. Среди наблюдаемых больных отсутствовали случаи несращения или инфекционных осложнений.

У 1 больного (1,75 %) отмечено развитие аваскулярного некроза головки плечевой кости. Такие осложнения иногда встречаются при оскольчатых проксимальных переломовывихах плеча [7]. Трех–, четырехфрагментарные переломы на уровне анатомической шейки являются неблагоприятными [4]. В данном случае четырехфрагментарный переломовывих плеча сопровождался полной деваскуляризацией фрагмента головки. Для профилактики развития аваскулярного некроза необходимо оперировать больных в наиболее ранние сроки [1] и техника операции должна быть малоинвазивная, с использованием малотравматичных фиксаторов [4].

При нарушении методики проведения остеосинтеза возможно развитие импинджмент-синдрома с возникновением приводящей контрактуры и боли. С целью профилактики данного осложнения необходимо устанавливать проксимальный край пластины на 5–8 мм дистальнее вершины большого бугорка.

В случаях многооскольчатых переломов, когда имеются показания к оперативному лечению, однако невозможна стабильная фиксация, следует прибегнуть к консервативному лечению или эндопротезированию плечевого сустава [2, 3].

Выводы

1. Лечение переломов проксимального отдела плечевой кости возможно как консервативным, так и оперативным методами.

2. При выборе метода лечения необходимо учитывать особенности пациента, состояние костной ткани, социальную активность.

3. Тщательное выполнение рекомендаций на амбулаторном этапе, своевременный рентген-контроль, прекращение иммобилизации и физиофункциональное лечение являются важными факторами профилактики развития функциональных нарушений.

1. Литвин Ю.П., Пивень Ю.Н. Оперативная техника при трех- и четырехфрагментарных переломах проксимального отдела плечевой кости // Травма. — 2010. — Т. 11, № 4. — С. 452–455.

2. Лоскутов А.Е., Томилин В.Н. Эндопротезирование при полифрагментарных переломах головки плечевой кости // Травма. — 2010. — Т. 11, № 4. — С. 436–440.

3. Сухин Ю.В., Бодня А.И., Гуриенко А.В., Павличко Ю.Ю. Наш опыт применения однополюсного цементного эндопротезирования при многофрагментарных переломах проксимального отдела плечевой кости // Травма. — 2009. — Т. 10, № 3. — С. 316–319.

4. Сухин Ю.В., Павличко Ю.Ю. Нарушение кровоснабжения проксимального отдела плечевой кости при различном характере его повреждения // Травма. — 2008. — Т. 9, № 3. — С. 257–259.

5. Nalla R.K., Kruzic J.J., Kinney J.H., Ritchie R.O. Aspects of in vitro fatigue in human cortical bone: time and cycle dependent crack growth // Biomaterials. — 2005. — Vol. 26, № 14. — P. 2183–2195.

6. Neer C.S., II. Displaced proximal humeral fractures. Part I. Classification and evaluation // J. Bone Joint Surg. (Am). — 1970. — Vol. 52–A, № 6. — P. 1077–1089.

7. Robinson С.M., Khan L.A., Akhtar M.A. Treatment of anterior fracture-dislocations of the proximal humerus by open reduction and internal fixation // J. Bone Joint Surg. (Br). — 2006. — Vol. 88–B, № 4. — P. 502–508.

8. Russo R., Vemaglia Lombardi L., Giudice G., Ciccarelli M., Cautiero F. Surgical treatment of sequelae of fractures of the proximal third of the humerus. The role of osteotomies // Chir. Organi. Mov. — 2005. — Vol. 90, № 2. — P. 159–169.

Ссылка на основную публикацию
Прокаин и новокаин разница
Владелец регистрационного удостоверения: Контакты для обращений: Лекарственная форма Форма выпуска, упаковка и состав препарата Новокаин Раствор для инъекций 0.5% прозрачный,...
Продукты с высоким содержанием холестерина таблица
Холестерин представляет собой липид (жироподобное вещество), основная часть которого производится в печени, а остальная поступает из внешней среды с помощью...
Продукты снижающие глазное давление
Глазное давление есть у каждого человека, как и артериальное. Это давление жидкости внутри органов зрения. При стойком повышении ВГД не...
Прокапать гептрал
Есть много классов гепатопротекторов – эссенциальные фосфолипиды, гепатопротекторы животного происхождения, биологически активные добавки, гомеопатические препараты, урсодезоксихолевая кислота. Но, по мнению...
Adblock detector