Противопоказания к тлт

Противопоказания к тлт

Тромболизис
Wednesday, 13 November 2013 13:17

Тромболизис — это растворение (разрушение, лизис) тромба с помощью лекарственных средств и восстановление кровотока по перекрытому тромбом кровеносному сосуду.

Непосредственной причиной таких заболеваний как инсульт, инфаркт миокарда, тромбоэмболия легочной артерии, тромбоз глубоких вен является закупорка сосудов тромбом. Виной всему атеросклероз, при котором под воздействием целого ряда внешних и внутренних факторов запускается процесс гиперкоагуляции и тромбообразования. Вследствие чего в артериальном сосуде, который снабжает ткани кислородом, на месте атеросклеротической бляшки, формируется кровяной сгусток – тромб, полностью перекрывающий кровоснабжение в зоне ответственности сосуда. З ачастую сама атеросклеротическая бляшка, на которой формируется тромб, может быть совсем небольших размеров и никак не проявлять себя клинически до критического момента. Иногда механизм закупорки артериальных сосудов несколько иной: отрывается часть тромба, образовавшегося на стенках крупных артерий, и с током крови попадает в удаленные от места поражения места. Такой блуждающий тромб «застревает» в более мелких сосудах лёгких, мозга, сердца, почек. Зона поражения при тромбозе зависит от калибра перекрытого тромбом сосуда, если это крупный сосуд возникает довольно обширный очаг поражения, который может оказаться фатальным для человека, он погибает быстро, не дождавшись помощи. В остальных случаях успех лечения всецело зависит от того насколько быстро удастся восстановить кровоток в зоне поражения. Так при сердечном приступе, если успеть восстановить кровообращение в участке сердечной мышцы, которая перестала получать кровь из-за тромбоза, в течение первого часа – можно предупредить развитие инфаркта, в течение 3-6 часов – можно значительно уменьшить зону поражения миокарда.

Восстановить кровоток при внезапной закупорке коронарного сосуда можно с помощью нескольких методов — тромболизиса, ангиопластики со стентированием или экстренного аортокоронарного шунтирования. Но решить эту проблему в кратчайшее время позволяет только медикаментозный тромболизис, поскольку именно эта процедура наиболее проста и доступна в исполнении. При этом внутривенно в виде капельницы или медленной инъекции, со строго установленной скоростью вводятся специальные препараты — тромболитики, которые обладают способностью растворять тромбы. Введение этих препаратов наиболее эффективно в первый час от начала болевого приступа, когда тромб еще свежий, и его легко растворить. К первому поколению тромболитиков относится стрептокиназа, более современные препараты – альтеплаза (актилизе) или тенектеплаза (метализе). К сожалению, они стоят не дешево и, крайне редко выделяются бесплатно, но их цена вполне окупается полученными результатами и последующими затратами на лечение ИМ.

При ИМ необходимо как можно быстрее от начала болевого приступа установить есть ли необходимость в проведени тромболитической терапии. Тромболизис показан только при наличии соответствующих изменений на ЕКГ, при так называемом Q-позитивном инфаркте или инфаркте миокарда с элевацией (подъемом) сегмента ST. Чем раньше проведена процедура тромболизиса тем лучше результат, допустимые сроки ее проведения — не позже 6 ч от начала болевого синдрома. Тромболизис может быть выполнен специально обученной бригадой скорой помощи даже на догоспитальном этапе, что позволяет вложиться во временные рамки, и увеличивает вероятность того, что зона повреждения миокарда при инфаркте будет значительно меньше, или он не разовьется вообще.

Тромболизис используется не только при ИМ, но и при других заболеваниях обусловленных тромбозом: ишемический инсульт, тромбоэмболия легочной артерии, тромбоз глубоких вен нижних конечностей, тромбоэмболия периферических артерий. Он может выполняться не только в экстренном, но и в плановом порядке, при этом тромболитические препараты вводятся через специальный длинный катетер непосредственно в пораженный сосуд в условиях ангиографической операционной. Показания и риски тромболитической терапии

Тромболитическая терапия показана при таких заболеваниях, как инсульт (закупорка сосудов головного мозга), инфаркт миокарда (закупорка сосудов сердца), тромбоэмболия легочной артерии, тромбоз глубоких вен, или закупорка периферической артерии или шунта. Симптомы данных заболеваний могут включать:

  • Боли в груди
  • Онемение или покалывание в определенных частях тела
  • Нарушение зрения
  • Затруднение речи
  • Внезапная слабость
  • Тяжелые отеки нижних конечностей
  • Боль, похолодание или онемение конечности

При внезапной закупорке сосуда тромболитическая терапия проводится в первые 1-2 часа, когда тромб еще свежий, и его легко растворить.

Имеются и противопоказания к тромболитической терапии:

  • Высокое артериальное давление
  • Активное кровотечение или массивная кровопотеря
  • Геморрагический инсульт (то есть кровоизлияние в мозг вследствие разрыва сосуда или маленькой аневризмы артерии головного мозга)
  • Тяжелые заболевания печени
  • Недавнее язвенное кровотечение

Как видно, кровотечение — это противопоказание к тромболитической терапии. Это связано с тем, что при тромболизисе (другое название тромболитической терапии) происходит растворение всех тромбов в организме, в том числе и тех, которые образовались при кровотечении. Их растворение ведет к возобновлению кровотечения (наружного, язвенного, внутримозгового и т.д.). по этой причине недавнее кровотечение является противопоказанием к тромболизису.

Каков риск осложнений тромболитической терапии?

Осложнения при данном виде лечения могут быть связаны как с процедурой ангиографии, так и с самой процедурой тромболизиса и применяемыми при этом препаратами.

При сахарном диабете или заболевании почек повышен риск осложнений при ангиографии вследствие применение контрастного вещества.

Также высок риск осложнений тромболитической терапии и у пациентов с расстройством свертываемости крови (в частности, у пациентов с пониженной свертываемостью крови повышен риск кровотечений).

Другие факторы риска осложнений при тромболизисе:

  • Недавнее внутренне кровотечение (смотри выше)
  • беременность
  • эндокардит (инфекция в области внутренней стенки сердца)
  • пожилой возраст
  • плохо контролируемая гипертензия (повышенное кровяное давление)
  • диабетическая ретинопатия – патология сосудов сетчатки глаза, характерная при сахарном диабете.


Учреждение здравоохранения «Речицкая центральная районная больница». Все права защищены (с) 2010

Суть ТЛТ заключается в медикаментозном разрушении тромба. Оно обеспечивается введением препаратов, активирующих эндогенный фибринолиз.Сроки проведения ТЛТ и показания к ней обсуждаются выше в разделе 9.3.

ТЛТ снижает госпитальную летальность при ИМпST.

ТЛТ следует начать на догоспитальном этапе в машине СМП. Это существенно сокращает время и значительно повышает его эффективность

Абсолютные противопоказания к ТЛТ:

ранее перенесенный геморрагический инсульт или нарушение мозгового кровообращения неизвестной этиологии;

ишемический инсульт в предшествующие 6 месяцев;

повреждения ЦНС или ее новообразования или артериовенозные мальформации;

недавняя серьезная травма/хирургическое вмешательство/травма головы (в течение предыдущих 3-х недель);

желудочно-кишечное кровотечение (в течение последнего месяца);

геморрагический диатез (кроме menses);

пункция некомпрессируемых сосудов (биопсия печени,спинно-мозговая пункция) в течение предыдущих 24 часов.

Относительные противопоказания к ТЛТ:

транзиторная ишемическая атака в предыдущие 6 месяцев;

наличие плохо контролируемой АГ (в момент госпитализации – САД >180 мм рт.ст. и/илиДАД>110 мм рт.ст.);

тяжелое заболевание печени;

травматичная или длительная (>10 мин) сердечно-легочная реанимация;

для стрептокиназы – введение стрептокиназы, в т.ч. модифицированной, более 5 суток назад или известная аллергия на нее;

беременность и 1-я неделя после родов;

обострение язвенной болезни;

прием антагонистов витамина К (чем выше МНО, тем выше риск кровотечения).

ТЛТ дает благоприятный эффект независимо от пола, возраста больного, сопутствующего СД, АД (если САД ® ).

Стрептокиназа вводится в/в в дозе 1500000 МЕ за 30-60 мин в небольшом количестве 0,9% раствора хлорида натрия. Коронарный кровоток удается восстановить в среднем в 55% случаев.

При использовании стрептокиназы, особенно недостаточно очищенных препаратов, может наблюдаться снижение АД, брадикардия, анафилактическая реакция, вплоть до шока. Стрептокиназа – чужеродный для организма белок, ее введение вызывает выработку антител. Это делает повторное ее использование позже 5 дней и в последующие годы неэффективным и даже опасным. Стрептокиназа относится к так называемым нефибринспецифичным тромболитикам. Она приводит к более выраженному снижению уровня фибриногена в общем кровотоке, чем фибринспецифичные (обладающие сродством к фибрину тромба) препараты.

Преимущество рекомбинантного тканевого активатора плазминогена и его производных, а также Пуролазы заключается в отсутствии антигенности,что позволяет повторно вводить препараты в любое время, как только в этом появляется необходимость, и в тропности к фибрину тромба, что повышает частоту восстановления коронарного кровотока при их использовании до 70%. Рекомбинантный тканевой активатор плазминогена (алтеплаза) вводится в/в (предварительно препарат растворяют в 100-200 мл дистиллированной воды или 0,9% раствора хлорида натрия) по схеме «болюс + инфузия». Доза препарата 1 мг/кг МТ (но не более 100 мг). Болюс составляет 15 мг; последующая инфузия 0,75 мг/кг МТ за 30 мин (но не более 50 мг), затем 0,5 мг/кг (но не более 35 мг) за 60 мин (общая продолжительность инфузии 1,5 часа).

Отличие тенектеплазы от алтеплазы в том, что более длительный период полувыведения из организма позволяет использовать препарат в виде однократного болюса, что особенно удобно при лечении на догоспитальном этапе. Дозировка определяется МТ больного: 30 мг при МТ 90 кг.

Пуролаза ® 4 вводится в/в (предварительно препарат растворяют в 100-200 мл дистиллированной воды или 0,9% раствора хлорида натрия) по схеме «болюс + инфузия». Болюс составляет 2000000 МЕ; последующая инфузия 6000000 МЕ в течение 30-60 мин.

Тромболизис — показания, противопоказания

При раннем (до 3 ч) проведении тромболизиса отмечена похожая эффективность внутрикоронарного метода (делают только в специализированных кардиологических отделениях) и внутривенного системного (проводят в машине «скорой помощи» в период транспортировки, в любом отделении стационарного медучреждения или на дому). Последний обладает меньшими побочными эффектами (менее часто вызывает КШ и опасные аритмии). Так, в Англии 50% всех тромбонизисов проводится на дому (в 2/3 случаев — в первые 2 ч).

В Западной Европе в настоящее время для тромболизиса при инфаркте миокарда используются два временных промежутка «звонок—игла» (не должен превышать 90 мин) и «дверь—игла» (не должен превышать 30 мин). Тромболизис не показан, если не известно точно время начала ИМ или если тромболизис не может быть проведен в первые 12-24 ч.

При состоявшейся диагностике инфаркта миокарда больному в течение первых 6 ч целесообразно назначить тромболизис, так как ИМ любого типа в большинстве случаев обусловлен развитием тромбоза. Развивающийся некроз миокарда сопровождается большим выходом факторов (адреналина, АДФ, кусков базальной мембраны), вызывающих начало свертывания Обычно для тромболизиса применяют проактиваторы фибринолизина стрептокиназу, урокиназу, образующие комплекс с плазминогеном и переводящие его в активную форму — плазмин — с последующим расщеплением фибринового компонента тромба

Показания к проведению тромболизиса

Показания к проведению тромболизиса (пожилой возраст — не противопоказание):
на ЭКГ определяются подъем интервала ST более 1 мм в двух и более смежных отведениях (при подозрении на передний ИМ) или в 2 из 3 отведений от конечностей II, III, avF (при подозрении на нижний ИМ), или наличие БЛНПГ (вероятно, когда субтотальная окклюзия коронарной артерии прогрессирует в тотальную), или идиовентрикулярный ритм,

• первые 6 ч инфаркта миокарда. Но при сохранении боли, подъеме сегмента ST и отсутствии зубца Q (когда миокард еще жив) «годятся» и первые 12 ч, если ИМ не завершился и имеется «мозаичность» клинической картины Решение о проведении тромболизиса в сроки после 12 ч принимается на основании клинической картины, анамнеза и ЭКГ

Проведение тромболизиса при ОКС без стойкого подъема сегмента ST (или с инверсией зубца Т, или отсутствием изменений на ЭКГ) не показано

Противопоказания к проведению тромболизиса

Противопоказания к проведению тромболизиса (обычно связаны с риском кровотечений):
абсолютные:
— активное кровотечение, в том числе кровотечения из ЖКТ на протяжении последнего месяца, предшествующий свежий (не старше 6 месяцев) геморрагический инсульт (или субарахноидальное кровотечение в анамнезе);
— крупные хирургические вмешательства, роды, серьезные травмы (ЧМТ) в предыдущих 3 неделях;

относительные:
— предполагаемое расслоение аорты;
— внутримозговая патология, не относящаяся к абсолютной (нарушения мозгового кровообращения, случившиеся в течение предыдущих 2 месяцев, даже при полном восстановлении всех функций к настоящему моменту);
— свежая травма;
— крупная операция давностью менее 3 недель;
— внутреннее кровотечение; множественные повторные ИМ с тяжелым постинфарктным кардиосклерозом; язвенная болезнь в фазе обострения;
— тяжелые болезни печени (цирроз печени — ЦП); геморрагический диатез; гломерулонефриты; болезни крови с кровоточивостью;
— тяжелая, плохо корригируемая АГ (более 180/110 мм рт. ст.);
— СД с тяжелой ангиоретинопатией; возможная беременность; лечение оральными антикоагулянтами в терапевтических дозах;
— пункция сосудов, не поддающихся прижатию; недавнее лечение сетчатки глаза лазером;
— травматическая или длительная реанимация (более 10 мин);
— аллергическая реакция на стрептокиназу в анамнезе (последние 2 года).
В этих случаях вводят ретеплазу или тенектоплазу.

Учебное видео тромболизиса при инфаркте миокарда

— Вернуться в оглавление раздела «Кардиология.»

Читайте также:  Ампутация плеча в средней трети
Ссылка на основную публикацию
Противоопухолевые препараты фармакология
ПРОТИВООПУХОЛЕВЫЕ СРЕДСТВА — лекарственные средства, применяемые для лечения опухолей. Известно ок. 50 лекарственных средств, способных уничтожать опухолевые клетки (цитотоксический эффект)...
Противоаллергические таблетки дешевые
Аллергия не является безопасным заболеванием, так как может выражаться не только повышенной слезоточивостью и зудом, но и отеком тканей, в...
Противоаллергические таблетки для детей
Гистамин присутствует в организме ребенка и взрослого человека постоянно, и при наличии факторов риска в результате контакта с окружающей средой...
Противоопухолевые растения
В нынешний момент довольно серьезной считается проблема онкологических заболеваний. Ежегодно от них умирает огромное количество людей (миллионы). Часть из них...
Adblock detector