Пульмонэктомия слева

Пульмонэктомия слева

Автор: Аверина Олеся Валерьевна, к.м.н., врач-патолог, преподаватель кафедры пат. анатомии и патологической физиологии, для Операция.Инфо ©

Необходимость операции на легких всегда вызывает обоснованный страх как у пациента, так и его родственников. С одной стороны, само вмешательство довольно травматично и рискованно, с другой – операции на органах дыхания показаны лицам с серьезной патологией, которая без лечения может привести к гибели больного.

Хирургическое лечение болезней легких предъявляет высокие требования к общему состоянию пациента, поскольку нередко сопровождается большой операционной травмой и длительным периодом реабилитации. К вмешательствам подобного рода следует относиться со всей серьезностью, должное внимание уделяя и дооперационной подготовке, и последующему восстановлению.

Легкие представляют собой парный орган, находящийся в грудных (плевральных) полостях. Жизнь без них невозможна, ведь основной функцией дыхательной системы является доставка кислорода ко всем тканям тела человека и выведение углекислого газа. Вместе с тем, лишившись части или даже целого легкого, организм может успешно приспособиться к новым условиям, а оставшаяся часть легочной паренхимы способна взять на себя функцию утраченной ткани.

Вид операции на легких зависит от характера заболевания и его распространенности. По возможности, хирурги сохраняют максимальный объем дыхательной паренхимы, если это не противоречит принципам радикальности лечения. В последние годы успешно применяются современные малоинвазивные методики, позволяющие удалить фрагменты легких через небольшие разрезы, что способствует быстрейшему выздоровлению и более короткому восстановительному периоду.

Когда операция на легких необходима

Операции на легких проводят при наличии серьезного для этого повода. К числу показаний относят:

  • Опухоли – доброкачественные и злокачественные;
  • Воспалительные процессы (абсцессы, пневмонии, острый и хронический плеврит, эмпиема плевры);
  • Инфекционные и паразитарные заболевания (туберкулез, эхинококкоз);
  • Пороки развития органов дыхания, киста легкого;
  • Бронхоэктазы;
  • Очаговое спадение легочной паренхимы – ателектаз;
  • Поражение плевры спаечным процессом, опухолью, инфекцией.

Наиболее частой причиной операций на легких считаются опухоли и некоторые формы туберкулеза. При раке легких операция включает в себя не только удаление части или целого органа, но и иссечение путей лимфооттока – внутригрудных лимфоузлов. При обширных опухолях может потребоваться резекция ребер, участков перикарда.

виды операций при хирургическом лечении рака легкого

Разновидности вмешательств на легких зависят от объема удаляемой ткани. Так, возможна пульмонэктомия – удаление целого органа, или резекция – иссечение фрагмента легкого (доли, сегмента). При распространенном характере поражения, массивном раке, диссеминированных формах туберкулеза невозможно избавить пациента от патологии, удалив лишь фрагмент органа, поэтому показано радикальное лечение – пульмонэктомия. Если заболевание ограничено долей или сегментом легкого, то достаточно бывает иссечь только их.

Традиционные открытые операции проводятся в случаях, когда хирург вынужден удалять большой объем органа. В последнее время они уступают место малоинвазивным вмешательствам, позволяющим через небольшие разрезы иссечь пораженную ткань – торакоскопия. Среди современных малоинвазивных методик хирургического лечения популярность приобретают использование лазера, электроножа, замораживание.

Особенности проведения операций

При вмешательствах на легком используют доступы, обеспечивающие наиболее короткий путь к патологическому очагу:

  • Передне-боковой;
  • Боковой;
  • Задне-боковой.

Передне-боковой доступ означает дугообразный разрез между 3-им и четвертым ребрами, начинающийся немного латеральнее от окологрудинной линии, протяженностью до задней подмышечной. Задне-боковой ведут от середины третьего-четвертого грудных позвонков, по околопозвоночной линии до угла лопатки, затем по шестому ребру до передней подмышечной линии. Боковой разрез проводится, когда пациент лежит на здоровой стороне, от среднеключичной линии до околопозвоночной, на уровне пятого-шестого ребра.

Иногда, чтобы достичь патологический очаг, приходится удалять участки ребер. Сегодня иссечь не только сегмент, но и целую долю стало возможно торакоскопическим путем, когда хирург делает три небольших разреза около 2 см и один до 10 см, через которые в плевральную полость вводят инструменты.

Пульмонэктомия

Пульмонэктомией называют операцию по удалению легкого, которая применяется в случаях поражения всех его долей при распространенных формах туберкулеза, раке, гнойных процессах. Это самая значительная по объему операция, ведь пациент лишается сразу целого органа.

Правое легкое удаляют из передне-бокового или заднего доступа. Попав в грудную полость, хирург первым делом перевязывает по отдельности элементы корня легкого: сначала артерию, затем вену, самым последним перевязывается бронх. Важно, чтобы культя бронха не была слишком длинной, ведь при этом создается риск застоя в нем содержимого, инфицирования и нагноения, что может стать причиной несостоятельности швов и воспаления в плевральной полости. Бронх сшивается шелком или накладываются швы с помощью специального аппарата – бронхосшивателя. После перевязки элементов корня легкого пораженный орган извлекается из грудной полости.

Когда культя бронха ушита, необходимо проверить герметичность наложенных швов, что достигается путем нагнетания в легкие воздуха. Если все в порядке, то область сосудистого пучка укрывается плеврой, а плевральная полость ушивается с оставлением в ней дренажей.

Левое легкое обычно удаляется из передне-бокового доступа. Левый главный бронх длиннее правого, поэтому врач должен быть внимателен, чтобы его культя не получилась длинной. Сосуды и бронх обрабатываются так же, как и с правой стороны.

Пульмонэктомия (пневмонэктомия) проводится не только взрослым, но и детям, но решающего значения в выборе хирургической техники возраст не играет, а тип операции определяется заболеванием (бронхоэктазы, поликистоз легкого, ателектаз). При тяжелой патологии дыхательной системы, требующей хирургической коррекции, выжидательная тактика не всегда оправдана, поскольку многие процессы способны нарушить рост и развитие ребенка при несвоевременном лечении.

Читайте также:  Дибикор для чего назначают

Удаление легкого производится под общим наркозом, обязательно введение миорелаксантов и интубация трахеи для вентиляции паренхимы органа. При отсутствии явного воспалительного процесса дренажи могут не оставляться, а необходимость в них возникает при появлении плеврита или другого выпота в грудной полости.

Лобэктомия

Лобэктомия – это удаление одной доли легкого, а если удаляют сразу две, то операцию назовут билобэктомия. Это самый частый тип операции на легких. Показаниями к лобэктомии являются опухоли, ограниченные долей, кисты, некоторые формы туберкулеза, единичные бронхоэктазы. Лобэктомия проводится и при онкопатологии, когда опухоль носит локальный характер и не распространяется на окружающие ткани.

Правое легкое включает три доли, левое – две. Верхнюю и среднюю доли правого и верхнюю долю левого извлекают из передне-бокового доступа, удаление нижней доли легкого производят из задне-бокового.

После раскрытия грудной полости хирург находит сосуды и бронх, перевязывая их по отдельности самым малотравматичным образом. Сначала обрабатываются сосуды, затем – бронх, который прошивается нитью или бронхосшивателем. После этих манипуляций бронх укрывается плеврой, и хирург производит удаление доли легкого.

После лобэктомии важно расправить оставшиеся доли еще во время операции. Для этого в легкие нагнетают кислород под повышенным давлением. После операции больной должен будет самостоятельно расправлять паренхиму легких путем выполнения специальных упражнений.

После лобэктомии в плевральной полости оставляют дренажи. При верхней лобэктомии их устанавливают через третье и восьмое межреберье, а при удалении нижних долей достаточно одного дренажа, введенного в восьмой межреберный промежуток.

Сегментэктомия

Сегментэктомия – это операция по удалению части легкого, называемой сегментом. Каждая из долей органа состоит из нескольких сегментов, имеющих свою артерию, вену и сегментарный бронх. Это самостоятельная легочная единица, которую можно иссечь безопасно для остальной части органа. Для удаления такого фрагмента используют любой из доступов, обеспечивающих минимально короткий путь к пораженному участку легочной ткани.

Показаниями для сегментэктомии считают опухоли легкого небольших размеров, не выходящие за пределы сегмента, кисту легкого, небольшие сегментарные абсцессы и туберкулезные каверны.

После рассечения грудной стенки хирург выделяет и перевязывает сегментарную артерию, вену, в последнюю очередь – сегментарный бронх. Выделение сегмента из окружающей ткани следует производить от центра к периферии. По окончании операции в плевральную полость устанавливают дренажи соответственно пораженной области, а легкое раздувают с помощью воздуха. Если выделяется большое количество пузырьков газа, то легочную ткань ушивают. Обязателен рентгенологический контроль до закрытия операционной раны.

Пневмолиз и пневмотомия

Часть операций на легких направлены на ликвидацию патологических изменений, но не сопровождаются удалением его частей. Таковыми считают пневмолиз и пневмотомию.

Пневмолиз – это операция по рассечению спаек, мешающих легкому расправляться, наполняясь воздухом. Сильный спаечный процесс сопровождает опухоли, туберкулез, нагноительные процессы в плевральных полостях, фибринозный плеврит при патологии почек, внелегочных новообразованиях. Наиболее часто этот тип операции проводится при туберкулезе, когда образуются обильные плотные сращения, но размер каверны при этом не должен превышать 3 см, то есть заболевание должно носить ограниченный характер. В противном случае может потребовать более радикальное вмешательство – лобэктомия, сегментэктомия.

Рассечение спаек проводят экстраплеврально, интраплеврально или экстрапериостально. При экстраплевральном пневмолизе хирург отслаивает париетальный плевральный листок (наружный) и вводит в грудную полость воздух или вазелиновое масло, чтобы препятствовать раздуванию легкого и образованию новых сращений. Интраплевральное рассечение спаек производят посредством проникновения под париетальную плевру. Экстрапериостальный способ травматичен и не нашел широкого применения. Он заключается в отслаивании мышечного лоскута от ребер и введении в полученное пространство полимерных шариков.

Спайки рассекаются с помощью раскаленной петли. Инструменты вводят в тот участок грудной полости, где отсутствуют сращения (под контролем рентгена). Для доступа к серозной оболочке хирург резецирует участки ребер (четвертого при верхнедолевом поражении, восьмого – при нижнедолевом), отслаивает плевру и ушивает мягкие ткани. Весь процесс лечения занимает до полутора-двух месяцев.

Пневмотомия – другой вид паллиативных операций, который показан пациентам с очаговыми гнойными процессами – абсцессы. Абсцесс представляет собой полость, наполненную гноем, который можно эвакуировать наружу через вскрытие стенки грудной клетки.

Пневмотомия показана также больным с туберкулезом, опухолями и другими процессами, требующими радикального лечения, но которое невозможно по причине тяжелого состояния. Пневмотомия в этом случае призвана облегчить самочувствие больного, но не поможет избавить полностью от патологии.

Перед проведением пневмотомии хирург обязательно проводит торакоскопию, чтобы найти наиболее короткий путь к патологическому очагу. Затем резецируются фрагменты ребер. Когда доступ к плевральной полости получен и при условии отсутствия в ней плотных спаек, последняя тампонируется (первый этап операции). Примерно через неделю легкое рассекают, а края абсцесса фиксируют к париетальной плевре, что обеспечивает наилучший отток патологического содержимого. Абсцесс обрабатывают антисептиками, оставляя в нем тампоны, смоченные дезинфицирующим средством. Если в плевральной полости есть плотные сращения, то пневмотомия проводится в один этап.

До и после операции

Операции на легких травматичны, а состояние пациентов с легочной патологией часто тяжелое, поэтому очень важна правильная подготовка к предстоящему лечению. Помимо стандартных процедур, включающих общий анализ крови и мочи, биохимическое исследование крови, коагулограмму, рентгенографию легких, может потребоваться проведение КТ, МРТ, рентгеноскопии, ультразвукового исследования органов грудной полости.

При гнойных процессах, туберкулезе или опухолях к моменту операции больной уже принимает антибиотики, противотуберкулезные препараты, цитостатики и т. д. Важным моментом подготовки к операции на легких является дыхательная гимнастика. Ни в коем случае ей нельзя пренебрегать, поскольку она не только способствует эвакуации содержимого из легких еще до вмешательства, но и направлена на расправление легких и восстановление функции дыхания после лечения.

Читайте также:  Ингавирин синонимы

В предоперационном периоде выполнять упражнения помогает методист ЛФК. Больному с абсцессами, кавернами, бронхоэктазами следует делать повороты и наклоны туловища с одновременным поднятием руки. Когда мокрота достигнет бронха и вызовет кашлевой рефлекс, пациент наклоняется вперед и вниз, облегчая ее выведение с кашлем. Ослабленные и лежачие больные могут выполнять упражнения лежа в постели, при этом головной конец кровати немного опускается.

Послеоперационная реабилитация занимает в среднем около двух недель, но может растянуться и на больший промежуток времени, в зависимости от патологии. Она включает в себя обработку послеоперационной раны, смену повязок, тампонов при пневмотомии и т. д., соблюдение режима и ЛФК.

Последствиями перенесенного лечения может стать дыхательная недостаточность, вторичные гнойные процессы, кровотечения, несостоятельность швов и эмпиема плевры. Для их профилактики назначаются антибиотики, обезболивающие средства, проводится контроль отделяемого из раны. Обязательна дыхательная гимнастика, которую пациент продолжит выполнять и дома. Упражнения выполняются с помощью инструктора, и приступать к ним следует уже через пару часов с момента выхода из наркоза.

Продолжительность жизни после оперативного лечения болезней легких зависит от типа вмешательства и характера патологии. Так, при удалении единичных кист, небольших туберкулезных очагов, доброкачественных опухолей пациенты живут столько же, сколько и остальные люди. В случае рака, тяжелого гнойного процесса, гангрены легкого смерть может наступить от септических осложнений, кровотечения, дыхательной и сердечной недостаточности в любой срок после вмешательства, если оно не способствовало достижению стабильного состояния.

При успешно проведенной операции, отсутствии осложнений и прогрессирования болезни прогноз в целом неплохой. Конечно, больному нужно будет следить за своей дыхательной системой, не может быть речи о курении, нужна будет дыхательная гимнастика, но при правильном подходе здоровые доли легких обеспечат организм необходимым кислородом.

Инвалидность после операций на легких достигает 50% и более и показана пациентам после пневмонэктомии, в некоторых случаях – после лобэктомии, когда нарушается трудоспособность. Группа присваивается в соответствии с состоянием больного и периодически пересматривается. После длительного периода реабилитации большинство прооперированных восстанавливают и здоровье, и трудоспособность. Если пациент поправился и готов вернуться на работу, то инвалидность может быть снята.

Операции на легких обычно производят бесплатно, ведь этого требует тяжесть патологии, а не желание пациента. Лечение доступно в отделениях торакальной хирургии, а многие операции производят по системе ОМС. Однако больной может пройти и платное лечение как в государственных, так и в частных клиниках, оплатив и саму операцию, и комфортные условия в стационаре. Стоимость разнится, но она не может быть низкой, ведь хирургия легких сложна и требует участия высококвалифицированных специалистов. Пневмонэктомия в среднем стоит около 45-50 тысяч, при иссечении средостенных лимфоузлов – до 200-300 тысяч рублей. Удаление доли или сегмента обойдется от 20 тысяч рублей в государственной больнице и до 100 тысяч в частной клинике.


Часть 4.

Г иповентиляция и ателектаз

Ателектаз доли может быть вызван обструкцией бронха, например, опухолью, гнойной пробкой, инородным телом, например, у ребенка. Всегда имейте в виду, что нужно искать причину ателектаза или гиповентиляции.

Когда доля легкого не вентилируется, она теряет почти весь свой объем и спадается, причем контур затемнения на рентгенограмме соответствует форме и положению доли. Саму по себе коллабированнную долю увидеть очень трудно — она представляет собой дополнительную тень. Каковы же признаки, которые должны насторожить вас в отношении ателектаза или гиповентиляции:

  • средостение бывает сдвинуто в больную сторону
  • корень легкого подтянут кверху или оттянут книзу
  • главная междолевая щель также может быть смещена
  • оставшаяся неколлабированная часть легкого должна вздуться, чтобы заполнить гемиторакс, поэтому легочный рисунок на стороне поражения будет обеднен, легкое более прозрачно
  • можно увидеть причину нарушения бронхиальной проходимости — например, большую опухоль легкого.


Рисунок 1. Как располагаются доли легкого в норме


Рисунок 2. Ателектаз верхней доли правого легкого, имеет четкие
контуры, малая междолевая щель подтянута кверху. Обратите
внимание на компенсаторное вздутие оставшейся легочной ткани
справа. Из правого корня исходит образование, это — центральный
рак легкого с развитием бронхостеноза, что и привело к появлению обтурационного ателектаза.

Синдром ограниченного и тотального затнения

Он может быть обусловлен или инфильтрацией легочной ткани, или плевральным выпотом — то есть жидкостью, гноем или кровью. При тотальном коллабировании легкого и наличии плеврального выпота можно увидеть «плевральное» окошко — это участок воздушной легочной ткани. Наконец, после пульмонэктомии средостение смещается в сторону пустого гемиторакса и остаточная полость заполняется жидкостью и фибрином, в результате чего на рентгенограмме вы увидите тотальное затенение оперированной стороны. Инфильтрация легочной ткани и плевральный выпот, вне зависимости от их причины — это самые часто встречающиеся заболевания, поэтому их необходимо отличать друг от друга. Самая большая проблема заключается в том, что часто они сопутствуют друг другу.


Рисунок 3а. Ателектаз верхней доли правого легкого


Рисунок 3b . Боковая рентгенограмма — ателектаз верхней доли левого легкого. Затенение на месте верхней доли левого легкого, граница которого имеет четкий контур. Не определяется передняя граница сердца — к ней прилежит коллабированное легкого. Главная междолевая щель смещена кпереди.


Рисунок 4а. Синдром средней доли. Так как коллабированная доля накладывается на тень сердца, то правый ее контур будет неправильным.


Рисунок 4b. Боковая рентгенограмма. Обратите внимание на форму затенения — оно соответствует средней доле.


Рисунок 5а. Ателектаз нижней доли левого легкого. Теряется четкость контура диафрагмы, так как на ее изображение наслаивается тень коллабированной доли легкого.


Рисунок 5b. На боковом снимке имеются дополнительные тени сзади, наслаивающиеся на позвоночник.

Основные признаки плеврального выпота:

  • Граница жидкости в положении пациента стоя выглядит, как вогнутый мениск
  • Если выпот большой, то может быть сдвиг средостения в здоровую сторону
Читайте также:  Какой лекарства убьет человека

При инфильтрации легочной ткани объем гемиторакса обычно не меняется, и средостение располагается по средней линии. Если легкое коллабировано, а в плевральной полости находится жидкость, то смещения иногда не возникает из-за того, что процесс накопления жидкости уравнивается спадением легкого.

Основной признак инфильтрации легочной ткани — это воздушная бронхограмма.

Очаговые и очаговоподобные тени в легких
(диссеминированные процессы в легких)

Очаги и очаговоподобные тени могут быть мелкими (от 5 мм), средними или крупными.


Рисунок 6а. Инфильтрация нижней доли слева. Имеется затенение левого нижнего легочного поля, контур диафрагмы не прослеживается, легочная ткань сохранила свой объем. Средостение по средней линии, жидкость в плевральных полостях не определяется.


Рисунок 6b . На боковом снимке определяется воздушная бронхограмма.


Рисунок 7. Правосторонний плевральный выпот. Имеется затенение нижней части правого легочного поля, с уровнем жидкости, средостение смещено влево.


Рисунок 8. Полный ателектаз правого легкого вследствие рака правого главного бронха. Имеется также выпот в плевральной полости справа, его лучше видно сверху. Средостение смещено в больную сторону.


Рисунок 9. Левосторонняя пульмонэктомия по поводу рака левого легкого. Объем левого гемиторакса уменьшен, имеется смещение средостения, уменьшение межреберных промежутков. Остаточная полость заполнена жидкостью и фибрином.

Показания: бронхоэктазии, доброкачественные и злокачественные опухоли, хронические абсцессы, фиброзно-кавернозный туберкулез, хроническая эмпиема легких.

1.Оперативный доступ. Наиболее распространненные доступы – широкие межреберные разрезы и рассечение грудины – стернотомия. Доступы при положении больного на спине называют передними, на животе – задними, на животе – боковыми.

Наиболее часто применяются боковая и передне-боковая торакотомия. Межреберные по 6-7 ребру.

2.Ревизия плевральной полости и выделение легкого из сращений. Вскрыв плевральную полость, хирург тщательно проводит визуальную и пальпаторную ревизию ее. Затем начинает выделять легкое из сращений.

3. Выделение элементов корня легкого. Специальными щипцами для захватывания легкого отводят верхнюю долю кзади, открывая доступ к корню. Последовательность выделения, пересечения и перевязки элементов корня: бронх, артерия, вены, но так же она зависит от патологии.

5. Промывание плевральной полости. Промывание повторяют 2-3 раза, что способствует удалению остатков крови и дезинфицирует плевральную полость.

6. Дренирование плевральной полости после пульмонэктомии дренаж устанавливают в восьмом-девятом межреберье по задней подмышечной линии. Этот дренаж опускают в сосуд с антисептической жидкостью, в качестве клапана можно использовать палец резиновой перчатки, надрезанный на конце. После всех вариантов частичного удаления легкого в полость плевры вводят 2 дренажа с боковыми отверстиями. 1 вдоль задней, другой – вдоль передней стенки грудной полости. оба дренажа соединяют с системой для постоянного отсасывания.

7. Зашивание торакотомной раны

Плевроэктомия – удаление легкого с плеврой и внутригрудной фасцией.Декортикация – удаление висцеральной плевры.Удаление 1 доли – лобэктомия.2 доли – билобэктомия.Сегмента – сегментэктомия.

Пульмонэктомия (пневмонэктомия) – производят торакотомию боковым доступом по 5 межреберью либо передним доступом по 4 или 5 межреберьюю полностью выделяют легкое, перевязывают и рассекают легочную связку. Дорсальнее диафрагмального нерва и параллельно ему рассекают над корнем легкого медиастинальную плевру. Обработка элементов корня правого и левого легких различна.

При правосторонней пневмонэктомии последовательность выделения и перевязки: правая легочная артерия, верхняя и нижняя легочные легочные вены, правый главный бронх — ручным способом или накладывая механический шов аппаратом. Легкое удаляют. При левосторонней пневмонэктомии после рассечения плевры сразу же выделяют правую легочную артерию, затем легочную вену, перевязывают, пересекают. Бронх вытягивают из средостения и выделяют до трахеобронхиального угла, после прошивают и пересекают. Легкое удаляют. После зашивания бронхиальной культи и ее проверки слоем жидкости на герметичность линию шва плевризируют лоскутом медиастинальной плевры.

Техника резекции легких, их долей и сегментов различна вследствие анатомических особенностей расположения аретрий, вен и бронхов. Но основные этапы те же:выделение легкого из сращений, обработка легочных сосудов и бронхов, дренирование.

Изолированное удаление 1 или нескольких сегментов легкого осуществляется после пересечения сегментарной артерии и сегментарного бронха. Захватив периферический конец сегментарного бронха и потягивая за него, сегмент удаляют от корня к периферии. Межсегментарные вены захватывают зажимами, пересекают, перевязывают.

В ряде случаев резекцию небольших участков легких производят без учета анатомических границ между легкими. Такие клиновидные, краевые или плоскостные атипические резекции осуществляют путем наложения на легкое 1 или 2 аппаратов УО (ушиватель органов) и прошивают ткань танталовыми скобками. При необходимости по линии механического шва накладывают дополнительные узловые или П-образные швы.

Ссылка на основную публикацию
Псориаз по мкб 10 у детей
Псориаз по МКБ 10 представляет собой сложное дерматологическое заболевание, которое имеет несколько разновидностей, существенно отличающихся друг от друга. Четкая систематизация...
Псириаз
Псориаз - болезнь коварная и опасная. Как справляться с ее проявлениями и вернуть качество жизни? - Александр Михайлович, страдаю псориазом...
Психиатр сергей смирнов
Смирнов Сергей Николаевич, найдено отзывов: 7 , опыт работы: 36 лет Помощь при: депрессиях, неврозах, тревожных состояниях; раздражительности, агрессии, гневе;...
Псориаз последняя стадия фото
Каждое обострение псориаза протекает в несколько этапов или стадий. Стационарный псориаз характеризуется стиханием воспалительного процесса и свидетельствует об эффективности медикаментозной...
Adblock detector