Рак щитовидной железы tnm

Рак щитовидной железы tnm

Щитовидная железа расположена на передней поверхности шеи человека и состоит из двух долей – правой и левой, соединённых узким перешейком, также довольно часто встречается пирамидальная доля. Вес железы у взрослого человека составляет 12—25 г. Нормальный объем железы у женщин до 18 мл, у мужчин до 25 мл.

Необходимо отметить, что рядом с щитовидной железой расположены такие жизненно важные органы, как: пищевод, сонные артерии, яремные вены, трахея, которые могут быть повреждены во время операции. Позади железы, с обеих сторон от трахеи расположены возвратные гортанные нервы, регулирующие подвижность голосовых складок, которые в свою очередь отвечают за дыхание у человека. Также, по задней поверхности щитовидной железы расположены околощитовидные железы, вырабатывающие паратгормон, отвечающий за обмен кальция и фосфора. Их размер обычно 3-5 мм. Иногда околощитовидные железы бывает сложно обнаружить и можно их случайно удалить во время операции на щитовидной железе.

Щитовидная железа относится к эндокринным органам (она вырабатывает гормоны Т4, Т3, кальцитонин). Выработка этих гормонов контролируется гипофизом по типу обратной связи – когда уровень тиреоидных гормонов (Т4, Т3) в крови становится достаточно высоким, количество выделяемого гипофизом ТТГ уменьшается, что сокращает выработку Т4 и Т3, и наоборот, при снижении концентрации Т4 и Т3 в крови количество выделяемого ТТГ увеличивается, стимулируя секрецию Т4 и Т3.

Кальцитонин: в отличие от других гормонов он не является йодсодержащим. От количества кальцитонина зависит уровень фосфора и кальция в крови.

Тироксин: является тиреоидным гормоном. Тироксин влияет на процессы обмена веществ, особенности роста и развития в организме человека. Клетки мозга подвержены окислительным реакциям, проходящим с участием вещества. Недостаток или избыток этого гормона способен вызывать различные осложнения. А также, данное вещество находится в тесной связи с выработкой белка.

Трийодтиронин:когда дейодируется тироксин, высвобождается этот гормон. Но его образование таким образом происходит в печени и почках. Щитовидной железой трийодтиронин выделяется в меньших объемах.

Эти вырабатываемые гормоны принимают участие в процессе обмена веществ в организме. А также, они влияют на работу других систем, в том числе нервной системы.

Каким образом выявляются опухоли щитовидной железы?

Вы можете самостоятельно обратить внимание на то, что на шее появилась припухлость или врач эндокринолог при осмотре выявит узлы в щитовидной железе. Далее необходимо выполнить УЗИ шеи, для подтверждения, что опухоль расположена именно в щитовидной железе. Также необходимо сдать анализ крови на гормоны щитовидной железы, для оценки функции исследуемого органа.

Если при УЗИ выявляется узловое образование менее 1 см и признаков злокачественности не выявлено, то такой узел динамически наблюдается, но при изменении узла с наличием признаков злокачественности, требуется выполнить пункционную тонкоигольную аспирационную биопсию (ПТАБ) узла под контролем УЗИ. При обнаружении узлового образования более 1 см, для подтверждения диагноза необходимо выполнить ПТАБ. Далее полученный материал исследуется в лаборатории под микроскопом, на основании чего определяется дальнейшая тактика лечения пациента.

Если же у пациента выявлена повышенная функция щитовидной железы, то дополнительным методом исследования будет сцинтиграфия. А при недостаточной визуализации железы (особенно при загрудинном расположении узла), методом выбора является компьютерная томография.

Опухоли щитовидной железы:

В щитовидной железе могут встречаться как доброкачественные так и злокачественные опухоли. На сегодняшний день во всем мире при цитологическом исследовании щитовидной железы используется классификация по Bethesda (The Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology), которая была принята на конференции Национального Института Рака, в октябре 2007 в г. Бетесда (США, Мэриланд). В соответствии с этой терминологией описание каждой ПТАБ начинают с основных диагностических категорий, каждая из которых имеет определенный риск злокачественности и в зависимости от степени риска каждая категория связана с дальнейшей клинически обоснованной тактикой:

I. Недиагностический или неудовлетворительный материал.

Необходимо повторить ПТАБ.

II. Доброкачественные изменения.

Риск злокачественности не более 3%.

III. Атипия неясного значения или фолликулярные поражения неясного значения.

Необходимо повторить ПТАБ.

IV. Фолликулярная опухоль или подозрение на фолликулярную опухоль.

Риск злокачественности 20-30%.

V. Подозрение на злокачественную опухоль.

Риск злокачественности 98%.

VI. Злокачественная опухоль.

При получении полноценного материала, можно ожидать от врача-цитолога более точное заключение в уверенной или предположительной форме в соответствии с цитологическими и гистологическими классификациями новообразования в щитовидной железе можно разделить на четыре большие группы:

  1. клеточный или коллоидный зоб;
  2. аденомы;
  3. злокачественные опухоли – формы рака (папиллярный, фолликулярный, медуллярный, недифференцированный, анапластический);
  4. аутоиммунные заболевания.

Также возможны заключения от цитолога “материал получен из участка кистозной дегенерации” или “лимфоидной инфильтрации” обычно связаны с доброкачественными поражениями (зоб с кистозной дегенерацией, лимфоматозный тиреоидит и др.).

Таким образом коллоидный зоб – наиболее часто встречаемые опухоли щитовидной железы. Он всегда является доброкачественным и риск его перерождения в рак составляет менее 3%.

В зависимости от морфологического строения различают фолликулярную, папиллярную, оксифильную, функционирующую, светлоклеточную и др. виды аденомы щитовидной железы. Источником развития аденом служат А- и В-фолликулярные клетки щитовидной железы.

Читайте также:  Диакарб от внутричерепного давления отзывы

Фолликулярные аденомы представляют собой округлые инкапсулированные узлы, плотноэластической консистенции, обладающие достаточной подвижностью. Среди эутиреоидных узловых образований железы они составляют 15-20%. К фолликулярным образованиям относятся такие разновидности, как коллоидная (или макрофолликулярная), микрофолликулярная, фетальная, трабекулярная (или эмбриональная) аденома щитовидной железы.

Папиллярные аденомы щитовидной железы имеют кистозное строение; внутри кист выявляются сосочковидные разрастания, окруженные коричневатой жидкостью. Функционирующие (токсические) аденомы щитовидной железы. Аденома, развивающаяся из В-клеток (оксифильная аденома из клеток Гюртле-Асканази, опухоль Лангханса, онкоцитарная аденома), имеет наиболее агрессивное течение и в 10-35% случаев при гистологическом исследовании оказывается злокачественной.

Рак щитовидной железы разделяют на 5 групп и используют TNM классификацию, где T – размер опухоли, N – метастазы в регионарные лимфатические лимфоузлы, M – отдаленные метастазы.

Папиллярный или фолликулярный рак у пациента младше 45 лет имеет только две стадии заболевания:

I Стадия– Любая T Любая N M0.

II Стадия– Любая T Любая N M1.

У пациентов старше 45 лет с этими же видами рака выделяют четыре стадии заболевания:

I Стадия (T1 N0 M0).

II Стадия (T2 N0 M0).

III Стадия (T3 N0 M0), (T1–3 N1a M0).

IVa Стадия (T4a N0–1a M0), (T1–4a N1b M0).

IVb Стадия (T4b ЛюбаяN M0).

IVc Стадия (Любая T Любая N M1).

Медуллярный рак имеет следующие стадии:

Стадия I T1 N0 M0.

Стадия II T2–3 N0 M0.

Стадия III T1–3 N1a M0.

Стадия IVb T4b Любая N M0.

Стадия IVс Любая T Любая N M1.

Недифференцированный рак щитовидной железы стразу же считают, как IV стадию заболевания со следующими подстадиями:

IVa Стадия (T4a ЛюбаяN M0)

IVb Стадия (T4b ЛюбаяN M0)

IVc Стадия (Любая T Любая N M1)

Прогноз при раке щитовидной железы, обнаруженном на ранних стадиях, достаточно благоприятный.

При папиллярной форме рака щитовидной железы пятилетняя выживаемость может достигать 100%.

У пациентов с четвертой стадией фолликулярной карциномы выживаемость не более 50%.

При медуллярном раке щитовидной железы и своевременной операции показатель выживаемости очень высок и составляет около 98%.

Анапластическая форма заболевания характеризуется неблагоприятным прогнозом, даже после проведения операции продолжительность жизни таких пациентов, как правило, не превышает одного года. Но к счастью анапластический рак щитовидной железы бывает достаточно редко.

Таким образом, основным методом лечения при опухолевых поражениях щитовидной железы является комплексное лечение, состоящее из операции на щитовидной железе, с последующим лечением радиоактивным йодом. Только при комплексном лечении возможно добиться хорошего результата.

В настоящее время существует 3 вида объема операций на щитовидной железе:

  • резекция железы или доли. Такой объем операций применяется только в исключительных случаях.
  • гемитиреоидэктомия или удаление одной из долей. Такой объем операции применяется при поражении одной из долей коллоидным узлом, либо аденомой.
  • тиреоидэктомия или удаление всей щитовидной железы. Такой объем операции применяется при поражении опухолями обеих долей, злокачественным поражением или аутоиммунным процессом.

Как и при любых операциях, после операций на щитовидной железе бывают как общехирургические осложнения, так и специфические.

К общехирургическим относятся такие осложнения как:

  • кровотечение из послеоперационной раны.
  • нагноение послеоперационной раны.
  • повреждение рядом расположенных органов.

К специфическим относятся осложнения такие, как:

  • парез гортани: нарушение фонации (меняется голос), в результате ограничения подвижности одной голосовой складки, в результате травмы возвратного гортанного нерва. Это связано с близким расположением возвратного гортанного нерва.
  • снижение уровня кальция в крови. Это связано с близким расположением околощитовидных желез и с их травмой в результате операции.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ НАЗНАЧЕНИЕ РАДИОАКТИВНОГО ЙОДА

(тиреоидная абляция)

Обоснование.Послеоперационная тиреоидная абляция состоит в назначении больному 131 I и целью ее является разрушение остатков тиреоидной ткани в ложе ЩЖ [16, 40–41]. Целесообразность её использования определяется следующим:

    Разрушение при терапии 131 I микроскопических фокусов опухоли, оставшихся после операции, может снизить вероятность рецидива и уровень смертности [40–43].

Абляция 131 I резидуальной нормальной тиреоидной ткани облегчает раннюю диагностику рецидива, которая базируется на мониторинге уровня ТГ в сыворотке крови и периодическом выполнении сцинтиграфии всего тела с 131 I ( 131 I -СВТ).

  • Высокая активность 131 I позволяет проводить высокочувствительную послеоперационную СВТ, через 2–5 дней после его назначения, а также выявлять прежде недиагностированные очаги опухоли.
  • Показания. Но основании заключений хирурга и патологоанатома пациенты могут быть разбиты на три группы [44] (табл. 1).

    Таблица 1. Показания к послеоперационной тиреоидной аблации (стратификация риска).
    Нет показаний (низкий риск рецидива или летальности от РЩЖ) Абсолютные показания ( высокой активности ≥ 3,7 ГБк (100 мКи) после отмены тиреоидных гормонов) Относительные показания ( высокой или низкой активности (3,7 или 1,1 ГБк (100 или 30 мКи))
    Полноценная операция Благоприятный гистологический вариант Однофокусная опухоль ≤ 1 см, N0, M0 Отсутствие экстратиреоидной инвазии Отдаленные метастазы или Неполное удаление опухоли или Полное удаление опухоли, но высокий риск рецидива или смертности: опухоль прорастает капсулу ЩЖ (стадия Т3 или Т4) или метастазы в лимфоузлы шеи Объем операции менее чем тиреоидэктомия или Отсутствие регионарной лимфодиссекции или Возраст 1 см и T2,N0M0

    Или неблагоприятный гистологический вариант РЩЖ: Папиллярный: высоко-клеточный (tall-cell), колоннообразный (columnar-cell); диффузно-склеротический вариант (diffuse sclerosing) Фолликулярный: широкоинвазивный или низкодифференцированный

    1. Группа очень низкого риска. Пациенты с одним фокусом микрокарциномы (≤1 см), без признаков прорастания капсулы ЩЖ и при отсутствии метастазов в лимфатических узлах. Консенсус: преимуществ и показаний для назначения 131 I после операции нет.
    2. Группа высокого риска. Пациенты с персистенцией заболевания, имеющие высокий риск персистенции или рецидив опухолевого процесса. Консенсус: послеоперационное назначение 131 I снижает вероятность рецидива и, вероятно, улучшает выживаемость, к тому же позволяет проводить раннюю диагностику рецидива. Показано назначение высоких активностей радиоактивного йода после отмены препаратов тиреоидных гормонов, так как использование рекомбинантного человеческого ТТГ (рчТТГ) еще не прошло одобрения для применения в этих целях.
    3. Группа низкого риска. Включает всех остальных пациентов. Нет консенсуса: преимущества спорные, и потому не определено следует ли назначать ее всем пациентам или только избирательно. Многие клиницисты выполняют тиреоидную абляцию в случае неуверенности в полноценности тиреоидэктомии. Нет консенсуса и в сроках проведения операции, так как в этих случаях не продемонстрированы преимущества. Все еще остаются неясными и потому требуют дальнейшего изучения вопросы: должна ли назначаться низкая или высокая активность? может ли подготовка достигаться отменой тиреоидных гормонов или стимуляцией рчТТГ?

    Подготовка и процедура. Пациент должен быть проконсультирован специалистом по ядерной медицине или эндокринологом, предпочтительно в специализированной клинике, с целью оценки и открытого обсуждения показаний, возможных побочных эффектов, самой процедуры и радиационной защиты во время пребывания в центре и после выписки. Необходимо получить письменное информированное согласие и заручиться помощью специализированного медицинского персонала.

    Рекомендации

    • Радиойодтерапия должна проводиться только в оборудованных соответствующим образом центрах.
  • Эффективная тиреоидная абляция требует адекватной стимуляции ТТГ. Существуют два метода подготовки: отмена тиреоидных гормонов с развитием гипотиреоза и назначение рчТТГ (Тироген ® ) на фоне продолжения пациентом терапии L-Т4, не снижая, таким образом, качество жизни больного [45].
  • Схема отмены тиреоидных гормонов: отмена лечения L-Т4 за 4–5 недель. В качестве альтернативной схемы для предотвращения симптомов гипотиреоза пациент может перейти с L-Т4 на трийодтиронин сроком на 3 недели, затем отменить последний за 2 недели до процедуры. Уровень ТТГ в сыворотке крови должен измеряться до назначения 131 I и быть выше эмпирически установленного (>30 мЕд/л) [46].
  • Тиреоидная абляция может быть успешно произведена после подготовки рчТТГ с использованием активности 131 I, определенной методом индивидуальной дозиметрии [47], а также стандартной активности 3700 МБк (100 мКи), как было показано в недавно опубликованном исследовании [48]. Последняя методика была одобрена в Европе (Европейским медицинским агентством) в 2005 г. с целью подготовки к назначению 3700 МБк 131 I у пациентов низкой группы риска. При использовании рчТТГ больной должен получать по одной внутримышечной инъекции 0,9 мг рчТТГ в течение 2 дней, введение радиоактивного йода необходимо произвести через 24 ч после 2-й инъекции.
  • Ценность выполнения диагностического сканирования до выполнения тиреоидной абляции оспаривалось ее редким использованием в рутинной клинической практике, возможном возникновении эффекта «оглушения» (stunning effect) при последующем назначении терапевтической активности 131 I, а также на доводах о том, что выполнение СВТ спустя 3–5 дней после введения радиоактивного йода отличается гораздо большей чувствительностью в сравнении с СВТ после диагностической активности [49–51]. Таким образом, эту процедуру можно не проводить без риска потери информации. В подобных случаях небольшая активность 123 I (3,7 МБк или 0,1 мКи) должна использоваться во избежание эффекта «оглушения». Значительные остатки тиреоидной ткани могут потребовать дополнительного хирургического вмешательства или применения кортикостероидов для уменьшения лучевого тиреоидита.
  • Сывороточный ТГ должен измеряться в крови непосредственно до назначения 131 I в случае отмены тиреоидных гормонов или на 3-й день после 2-й инъекции в случае подготовки с рчТТГ. Низкий уровень ТГ в данной ситуации свидетельствует о благоприятном прогнозе.
  • Беременность должна быть исключена перед назначением терапии 131 I.
  • Необходимо предписать диету с низким содержанием йода на период 3 недель до назначения 131 I. Избыток поступления йода должен быть исключен. В случае сомнений или, еще лучше, в качестве рутинной процедуры необходимо измерение экскреции йода с мочой [53]. В случае йодурии выше допустимого значения назначение радиоактивного йода необходимо отложить на 2–3 месяца.
  • Назначаемая активность 131 I варьирует в различных центрах от 1,1 ГБк (30 мКи) (низкая активность) и 3,7 ГБк или 100 мКи даже более (высокая активность).
  • СВТ после тиреоидной абляции выполняется спустя 3–5 дней после введения 131 I. Она имеет высокую информативность, если захват изотопа остатками тиреоидной ткани составляет менее 2% назначенной активности [53, 54].
  • Накопление изотопа во всем теле или оценка накопленной дозы облучения должны измеряться до выписки пациента с целью обеспечения их соответствия действующим критериям норм радиационной защиты.
  • Если пациент был подготовлен по схеме отмены тиреоидных гормонов, то отмена L-Т4 продолжается до 2−3го дня после введения 131 I.
  • Морфологическое и клиническое стадирование после первичного лечения

    Условно стадирование ДРЩЖ базируется на патолого-анатомическом исследовании с дополнительной информацией по результатам СВТ после тиреоидной абляции 131 I, если таковая проводится в течение 3 месяцев после тиреоидэктомии. Послеоперационное стадирование позволяет стратифицировать риск для каждого пациента индивидуально, которое в итоге будет определять тип и частоту контрольных обследований в дальнейшем [16, 55–60]. В большинстве систем стадирования, но не во всех [58, 61], возраст рассматривается как независимый фактор риска.

    Чеснокова Н П, Зяблов Е В, Селезнева Т Д,

    1. Принципы классификации опухолей щитовидной железы

    Проблемы этиологии и патогенеза РЩЖ, патогенетического обоснования новых принципов диагностики заболевания, развития процессов метастазирования неоплазии, оценки эффективности комплексной терапии требуют дальнейшего рассмотрения, несмотря на значительное количество работ отечественных и зарубежных авторов, посвященных указанным проблемам.

    Классификация опухолей щитовидной железы, разработанная ВОЗ (1989), основана на развитии неоплазий из двух типов фолликулярных клеток (А и В), парафолликулярных С-клеток и нетиреоидных клеток. А-клетки под влиянием канцерогенных факторов являются источником развития дифференцированных форм РЩЖ, в частности, папиллярной и фолликулярной аденокарциномы, а также недифференцированного рака. В-клетки, отсутствующие в щитовидной железе в условиях нормы, возникают чаще при аутоиммунных заболеваниях щитовидной железы, из них в свою очередь могут формироваться фолликулярный и папиллярный РЩЖ. С–клетки являются источником образования медуллярного рака.

    Папиллярный и смешанный папиллярно-фолликулярный раки составляют около 60 % всех злокачественных заболеваний щитовидной железы. Между тем фолликулярный рак встречается реже папиллярного и главным образом у лиц пожилого и старческого возраста.

    Папиллярная аденокарцинома является наиболее частым гистопатологическим типом среди всех злокачественных опухолей щитовидной железы, у женщин эта опухоль встречается в три раза чаще, чем у мужчин. Макроскопически папиллярная аденокарцинома представляет собой частично инкапсулированный или не имеющий капсулы узел с кистозными полостями, ворсинчатой внутренней поверхностью, участками фиброза и кальцинатами, которые выявляются у половины больных. Полость узла нередко заполнена жидким содержимым бурого цвета. Опухоль характеризуется низкой функциональной активностью, медленным развитием и долгое время ограничивается локализацией в щитовидной железе. Для папиллярной аденокарциномы типично лимфогенное метастазирование, которое мало зависит от размеров первичной опухоли. К моменту операции метастазы в шейных лимфатических узлах выявляются приблизительно у 35 % больных. Гематогенное метастазирование папиллярной формы РЩЖ происходит сравнительно редко; излюбленной локализацией метастазов являются легкие. 5-летняя выживаемость при папиллярной аденокарциноме достигает 92–96 %.

    Фолликулярная аденокарцинома занимает второе место по частоте среди всех карцином щитовидной железы и наблюдается у 10–20 % больных, среди которых женщины составляют подавляющее большинство. Опухоль представляет собой хорошо отграниченный плотный узел розово-красного цвета, часто содержащий кальцинаты. Внутрижелезистая диссеминация наблюдается редко. В ряде случаев фолликулярная карцинома проявляет функциональную активность. Частота лимфогенного метастазирования составляет 2–10 %, гематогенные метастазы наблюдаются в 20 % случаев; типично поражение костей. Опухоль характеризуется медленным развитием и благоприятным прогнозом. 5-летняя выживаемость составляет 80 %; более 10 лет живут 70–75 % больных.

    Ниже представлены общепринятые в России классификации опухолей щитовидной железы.

    Согласно Международной гистологической классификации опухолей щитовидной железы (ВОЗ, 1989г.) различают следующие разновидности данной патологии.

    I. Эпителиальные опухоли:

    1. Фолликулярная аденома.

    2. Папиллярная аденома и др.

    1. Папиллярный рак.

    2. Фолликулярный рак.

    3. С-клеточный (медуллярный) рак.

    4. Недифференцированный (анапластический) рак.

    II. Неэпителиальные опухоли

    III. Смешанные опухоли

    IV. Прочие опухоли

    В настоящее время степень распространения опухолей определяют в рамках TNМ-классификации злокачественных опухолей (6-е изд. 2002 г.). Классификация применима только для рака, при этом необходимо морфологическое подтверждение диагноза.

    Т – первичная опухоль;

    ТХ – недостаточно данных для оценки первичной опухоли;

    Т0 – первичная опухоль не определяется;

    Т1 – опухоль размером до 2 см в наибольшем измерении, ограниченная тканью щитовидной железы;

    Т2 – опухоль размером от 2 до 4 см в наибольшем измерении, ограниченная тканью щитовидной железы;

    Т3 – опухоль размером более 4 см в наибольшем измерении, ограниченная тканью щитовидной железы;

    Т4а – опухоль любого размера, распространяющаяся за пределы капсулы щитовидной железы с прорастанием близлежащих тканей;

    T4b – опухоль прорастает в превертебральную фасцию, сонную артерию либо медиастинальные сосуды;

    N – регионарные лимфатические узлы;

    Nх – недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов;

    N0 – нет признаков метастатического поражения регионарных (лимфатических узлов);

    N1 – имеется поражение регионарных лимфатических узлов метастазами;

    N1а – поражены претрахеальные, паратрахеальные и претиреоидные лимфатические узлы (уровень VI);

    N1b – метастатическое поражение (одностороннее, двустороннее или контралатеральное) подчелюстных, яремных, надключичных и медиастинальных лимфатических узлов (уровни I–V);

    М – отдаленные метастазы;

    М0 – метастазы в отдаленных органах не определяются;

    М1 – отдаленные метастазы установлены.

    Группировка по стадиям, помимо категорий TNM, учитывает гистологическое строение опухоли и возраст больных.

    Ссылка на основную публикацию
    Разные формы женской груди фото
    Рассмотри еще очень интересную информацию, касающуюся форм женской груди, которая однозначно заинтересует всех девушек. В наше время, ученые сделали огромный...
    Раздражение от ремня на животе чем лечить
    Что вызывает сыпь и раздражение на коже от пота? Симптомы потницы Сыпь и раздражение на коже в зоне подмышек от...
    Раздражение под памперсом у ребенка
    В наши дни использование подгузников естественное явление. Это удобно, практично и экономит много времени молодой мамочке. Марок подгузников все больше,...
    Разогревающие мази от кашля взрослым
    Полезные свойства Лучшие составы Местные средства против сухого кашля Детские мази от кашля Рекомендации по применению Видео по теме Комплексное...
    Adblock detector